Dr. Jiménez de los Galanes, cirujano: "Tener piedras en la vesícula no significa que vaya a haber problemas durante el embarazo, pero sí conviene conocer los riesgos"

A menudo hablamos de hinchazón, piernas cansadas, digestiones lentas, cansancio, náuseas... como 'peajes' típicos del embarazo. Pero hay otras realidades que también pueden acompañar a la gestación y persistir en el posparto y que son mucho menos conocidas. Es el caso de las piedras en la vesícula, las hernias, la diástasis o las hemorroides. 

Hablamos con el Dr. Santos Jiménez de los Galanes, jefe de equipo de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Ruber Internacional, especialista en cirugía mínimamente invasiva, robótica (Da Vinci) y oncológica, para que nos aclare cómo estas afecciones de las que se habla menos pueden condicionar estos nueve meses y los posteriores.

En el caso de que la mujer ya tenga piedras en la vesícula antes del embarazo, ¿qué recomendación se da para encarar la gestación de la mejor forma y que no haya empeoramientos ni un riesgo mayor?

Lo primero que debemos saber es que el embarazo favorece la formación de cálculos biliares. Los cambios hormonales, especialmente el aumento de progesterona y estrógenos, hacen que la vesícula se vacíe con menor eficacia y que la bilis tenga una mayor tendencia a formar cristales de colesterol. Si una mujer sabe que tiene piedras en la vesícula antes de quedarse embarazada, mi recomendación es realizar una valoración especializada, especialmente si ha presentado episodios de dolor o cólicos biliares.

Cuando los cálculos son asintomáticos, generalmente no es necesario intervenir y puede llevarse a cabo un embarazo completamente normal, pero igualmente es prudente solicitar una valoración para conocer las características de las litiasis y el estado de la vesícula biliar. Si la paciente ya ha tenido síntomas, conviene valorar el tratamiento quirúrgico antes de la gestación, porque durante el embarazo pueden aparecer complicaciones como colecistitis aguda, obstrucción de la vía biliar o pancreatitis.

Desde el punto de vista preventivo, recomendamos una alimentación equilibrada, evitar las comidas excesivamente grasas, mantener una hidratación adecuada y no realizar ayunos prolongados. Lo más importante es individualizar cada caso. Tener piedras en la vesícula no significa necesariamente que vaya a haber problemas durante el embarazo, pero sí conviene conocer los riesgos y anticiparse a ellos.

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¿Hay alguna situación en que sea necesaria una intervención, aunque sea no invasiva, para eliminar las piedras de la vesícula durante esos nueve meses? 

Sí. Aunque siempre intentamos evitar intervenciones innecesarias durante el embarazo, existen situaciones en las que el tratamiento quirúrgico es la opción más segura para la madre y para el bebé. Esto sucede, por ejemplo, cuando aparecen episodios repetidos de cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis de origen biliar u obstrucción de la vía biliar.

Actualmente sabemos que, cuando existe una indicación médica clara, la cirugía laparoscópica y la robótica pueden realizarse durante el embarazo con las precauciones anestésicas y obstétricas correspondientes. No siempre es recomendable esperar hasta después del parto, ya que retrasar el tratamiento puede favorecer complicaciones.

Por otro lado, los avances en cirugía mínimamente invasiva permiten disponer, en pacientes seleccionadas y fuera del contexto de urgencia, de técnicas de preservación de la vesícula biliar mediante la extracción de los cálculos sin necesidad de extirpar el órgano. Esta posibilidad debe valorarse individualmente, ya que no sustituye al tratamiento convencional en todas las pacientes y requiere una selección cuidadosa.

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Si se eliminan en el posparto, ¿hay algún margen de tiempo que convenga respetar?

En cuanto al posparto, no existe un plazo obligatorio que deba respetarse en todos los casos. Si la paciente ha presentado complicaciones, el tratamiento puede ser necesario incluso en las primeras semanas. Cuando se trata de una intervención programada y la mujer se encuentra bien, solemos recomendar esperar a que se haya recuperado del parto, habitualmente unas seis semanas, aunque el momento exacto dependerá de la evolución clínica, del tipo de parto y de la situación familiar.

La lactancia materna, por sí sola, no suele ser un impedimento para realizar una intervención quirúrgica ni para utilizar anestesia general con los fármacos habituales.

Si la mujer tiene diástasis producto de embarazos anteriores, ¿puede esto favorecer la aparición de una hernia en otra gestación posterior?

Sí, puede favorecerla, aunque es importante explicar que la diástasis abdominal y una hernia no son exactamente lo mismo. La diástasis consiste en una separación de los músculos rectos del abdomen como consecuencia del estiramiento y debilitamiento de la línea alba, el tejido que los une en la parte central del abdomen. Durante el embarazo, el crecimiento del útero aumenta progresivamente la presión sobre la pared abdominal y favorece esta separación.

Cuando una mujer presenta una diástasis importante después de un embarazo y vuelve a quedarse embarazada, la pared abdominal puede experimentar una nueva distensión, lo que puede agravar la separación existente. Además, la alteración de la línea alba puede asociarse a la aparición de hernias, especialmente umbilicales y epigástricas. No obstante, debemos insistir en que tener diástasis no significa que necesariamente vaya a desarrollarse una hernia. 

Mi recomendación es valorar la pared abdominal antes de una nueva gestación cuando existe una diástasis importante, molestias, abultamientos o sospecha de hernia. El trabajo de fisioterapia especializada, la recuperación de la musculatura abdominal profunda y el control adecuado de las cargas pueden contribuir a mejorar la función de la pared abdominal, aunque no siempre consiguen corregir completamente la separación anatómica.

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En el caso de que haya que operar esa hernia, ¿cuánto tiempo después del parto se puede hacer?

Depende fundamentalmente del tamaño de la hernia, de los síntomas que produzca y de si existe alguna complicación. Si se trata de una hernia pequeña, que no provoca molestias importantes y no presenta signos de complicación, generalmente recomendamos esperar a que la pared abdominal haya completado buena parte de su recuperación después del embarazo. 

En estos casos, suele ser razonable realizar una valoración a partir de los seis meses del parto y, cuando es posible, plantear la reparación definitiva entre los seis y doce meses, especialmente si también existe una diástasis abdominal que queremos corregir. Este tiempo permite que disminuya la distensión abdominal, se produzca una recuperación progresiva de los tejidos y se estabilicen los cambios propios del embarazo.

Sin embargo, si la hernia provoca dolor importante, aumenta de tamaño o presenta episodios de incarceración [la hernia sale y queda atrapada], puede ser necesario intervenir antes. En la actualidad disponemos de técnicas mínimamente invasivas que permiten reparar determinadas hernias y corregir simultáneamente la diástasis abdominal, como la reparación endoscópica preaponeurótica o técnica REPA. Esta técnica permite reconstruir la línea media abdominal mediante pequeñas incisiones, evitando en pacientes seleccionadas una cirugía abierta extensa.

Cuando una mujer tiene previsto quedarse embarazada de nuevo, también debemos tenerlo en cuenta antes de indicar una reparación quirúrgica, porque una nueva gestación puede comprometer el resultado y favorecer la recurrencia.

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¿Qué influencia tiene el tipo de parto en la diástasis y las hernias?

Existe la creencia de que la cesárea protege la musculatura abdominal frente a la diástasis, pero esto no es correcto. La diástasis se desarrolla fundamentalmente durante el embarazo, debido al crecimiento del útero, los cambios hormonales y el estiramiento progresivo de la pared abdominal. Por tanto, puede aparecer tanto en mujeres que tienen un parto vaginal como en aquellas que se someten a una cesárea.

El parto vaginal implica un esfuerzo abdominal durante la fase expulsiva, pero no está demostrado que por sí mismo provoque una mayor diástasis persistente que la cesárea. Por su parte, la cesárea supone una intervención quirúrgica sobre la pared abdominal y puede generar alteraciones cicatriciales o, en un pequeño porcentaje de pacientes, una hernia incisional. En ambos casos, parto y cesárea, una adecuada recuperación posparto y la valoración de la musculatura abdominal son fundamentales.

¿Cuánto tiempo se considera normal esperar en el posparto para que las hemorroides del embarazo desaparezcan por sí solas?

Las hemorroides son muy frecuentes durante el embarazo y el posparto. Su aparición está relacionada con el aumento de presión en las venas de la pelvis, los cambios hormonales y el estreñimiento, que también es muy habitual durante la gestación. Además, los esfuerzos del parto vaginal pueden favorecer su aparición o empeorar unas hemorroides que ya existían. La buena noticia es que muchas de estas hemorroides mejoran espontáneamente después del nacimiento del bebé.

Habitualmente, la inflamación y las molestias disminuyen durante los primeros días o semanas, y muchas pacientes experimentan una mejoría importante en las primeras cuatro a seis semanas. Sin embargo, algunas hemorroides pueden persistir, especialmente cuando existían previamente, son de mayor tamaño o se acompañan de prolapso. Por eso, si después de seis u ocho semanas continúan los síntomas, recomiendo realizar una valoración especializada.

También es importante diferenciar las hemorroides de otras patologías, como las fisuras anales, que pueden producir dolor intenso durante la defecación. No debemos asumir que cualquier dolor o sangrado anal después del parto es necesariamente consecuencia de unas hemorroides.

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Si las hemorroides salen en el posparto, ¿cómo se abordan terapéuticamente?

El tratamiento depende de la intensidad de los síntomas y del tipo de hemorroides. En la mayoría de las pacientes comenzamos con medidas conservadoras, porque muchas mejoran sin necesidad de procedimientos invasivos. Lo fundamental es evitar el estreñimiento mediante una alimentación rica en fibra, una hidratación adecuada y, cuando es necesario, el uso de suplementos de fibra o laxantes compatibles con la lactancia. También pueden ayudar los baños de asiento con agua templada, una higiene suave de la zona y determinados tratamientos tópicos durante periodos cortos, siempre bajo indicación médica.

Cuando las hemorroides persisten o provocan sangrado recurrente, dolor o prolapso, disponemos de diferentes alternativas terapéuticas. En determinados casos podemos utilizar procedimientos ambulatorios, como la ligadura con bandas elásticas. Para otras pacientes seleccionadas, las técnicas mínimamente invasivas, entre ellas algunos procedimientos asistidos por láser, pueden ser una alternativa. Su indicación depende del grado y las características de las hemorroides, y no todas las técnicas ofrecen los mismos resultados a largo plazo.

Un caso especial es la trombosis hemorroidal externa, que puede aparecer de forma brusca antes o después del parto y producir un dolor muy intenso. En determinadas circunstancias, especialmente cuando se consulta de forma precoz, puede estar indicado un pequeño procedimiento para eliminar el trombo y aliviar los síntomas.

Mi mensaje para las mujeres es que no deben resignarse a convivir con dolor, sangrado o molestias anales después del embarazo. Hoy disponemos de tratamientos eficaces y podemos adaptar el abordaje a cada paciente, priorizando siempre las opciones menos agresivas que ofrezcan buenos resultados.