A menudo, la imagen social de un niño o un adolescente deprimido es la de una tristeza profunda. Pero no siempre se manifiesta de esta forma en menores, por lo que es muy importante conocer los síntomas que la caracterizan en esta etapa. Además de la depresión como tal, hay otros trastornos que están en su mismo ámbito, como la distimia, que puede pasar inadvertida, ya que el afectado muestra menos señales y de menor intensidad, aunque son mantenidas durante más tiempo, con el gran riesgo de no recibir tratamiento ni atención, pues las 'alertas' no saltan tan claramente.
Hablamos con la Dra. Azucena Díez, directora de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente de la Clínica Universidad de Navarra (CUN), para que nos aclare la diferencia entre depresión y distimia y cómo abordarla.
La mitad de los adolescentes que han sufrido un episodio depresivo o distimia recaerán a lo largo de su vida
¿Cuándo hablamos de distimia en niños y adolescentes y qué diferencias tiene con la depresión?
La depresión es el trastorno del humor más frecuente, pero también se encuentran en este grupo de enfermedades la distimia o trastorno depresivo persistente y el trastorno bipolar. La distimia se distingue de la depresión en dos aspectos: el tiempo de duración en la distimia es mayor, y la intensidad de los síntomas es menor. Para realizar un diagnóstico de depresión, también llamada depresión mayor, se requiere la presencia de al menos cinco síntomas durante dos semanas, y en la distimia es suficiente con tener dos síntomas, pero durante al menos dos años. A diferencia de los niños y adolescentes, en adultos es suficiente con un año de duración.
Los síntomas depresivos son similares en adultos y niños, excepto que en adolescentes el humor puede ser irritable en vez de triste. Es decir, los adolescentes pueden tener depresión sin mostrar tristeza, estando enfadados de forma desproporcionada. Los principales síntomas depresivos son: tristeza o irritabilidad, pérdida de la capacidad para disfrutar (anhedonia), aumento o disminución de apetito, problemas de sueño (insomnio o hipersomnia), agitación o enlentecimiento psicomotor, cansancio o astenia o falta de energía, ideas sobrevaloradas de culpa o de inutilidad, dificultades de concentración y pensamientos de muerte o de suicidio.
© Getty Images¿Cómo no confundir los síntomas con otros episodios menos importantes como el mal humor, la irritabilidad...?
La tristeza depresiva se distingue de los cambios de humor habituales en la adolescencia en varios aspectos. En primer lugar, la sintomatología tiene repercusiones negativas en el funcionamiento del adolescente, le limita su vida normal. Por ejemplo, abandona las aficiones de las que antes disfrutaba, deja de divertirse con sus amigos, o empeora su rendimiento escolar. En segundo lugar, es importante explorar los pensamientos del niño o adolescente, si manifiesta ideas de muerte, de suicidio, de inutilidad, de culpa o de minusvalía, es mucho más probable que presente un trastorno del humor.
En casos de irritabilidad importante se debe valorar la presencia de algún consumo de tóxicos, principalmente cannabis, una posible adicción a los dispositivos de pantalla, o una carencia o desorden importante del sueño. Si el cansancio es llamativo o hay cambios en el peso (ya sea más o menos), es conveniente realizar una analítica para descartar otras causas, como anemia o hipotiroidismo, entre otros.
© Adobe Stock¿Qué factores pueden precipitar la distimia: hay algún componente genético o hereditario entre ellos?
Cualquier tipo de factor estresante puede actuar como “gatillo” en personas predispuestas y vulnerables. De hecho, existe un modelo denominado de “vulnerabilidad-estrés” para comprender esta interacción. Resulta sorprendente cómo muchos niños y adolescentes se adaptan y toleran muy bien algunos factores estresantes (son resilientes) y sin embargo otros desarrollan síntomas depresivos ante estímulos que para otros pueden resultar inocuos. Los eventos vitales estresantes más implicados en el desarrollo de distimia son: los abusos de cualquier tipo (acoso escolar, abuso intrafamiliar ya sea psicológico, físico o sexual), la presencia de enfermedades físicas, psiquiátricas o consumo de alcohol o tóxicos en la familia, la negligencia en los cuidados, o los conflictos o eventos ambientales, como inmigración, guerras o catástrofes naturales. A diferencia de en la depresión, en la distimia estos factores suelen ser más crónicos y persistentes.
En todos los trastornos del humor existe evidencia de un componente hereditario, y de hecho los estudios indican que la influencia de este factor genético es más determinante que la de los factores ambientales. Es decir, si los padres de un niño han sufrido depresión, el riesgo de que el hijo lo desarrolle es mucho mayor, independientemente de lo que le ocurra a lo largo de su vida. Se estima que el riesgo se multiplica por ocho aproximadamente en caso de los padres, y por 2-3 si hay familiares de segundo grado afectados. Se habla de una heredabilidad moderada, de 30-50%, lo cual significa que la enfermedad es atribuible a causas genéticas en ese porcentaje. Como la gran mayoría de las enfermedades, la influencia no se debe a un único gen, sino a varios, y que además interactúan entre sí. Los principales genes implicados son los relacionados con algunos neurotransmisores, principalmente serotonina, pero también dopamina, noradrenalina o los asociados a la plasticidad neuronal BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor). Los fármacos antidepresivos actúan sobre esas dianas terapéuticas. No existe ningún test ni prueba genética que resulte útil en la clínica para determinar estas causas genéticas.
© Getty Images¿Suele coexistir con otros trastornos?
En psiquiatría en general, y más aún en niños y adolescentes, los síntomas no suelen venir solos, es decir, es muy frecuente que se asocien los de varias categorías diagnósticas. La distimia aparece sola en la minoría de los casos, aproximadamente 10%. En los trastornos del humor en general es más habitual que se asocien también síntomas de ansiedad, consumo de tóxicos o rasgos disfuncionales de personalidad. Además se puede dar lo que se llama “depresión doble”, cuando en una persona que ya lleva tiempo con distimia los síntomas se agravan y se complica con un episodio depresivo agudo.
Temperamento: En niños no se puede hablar de trastornos de personalidad, porque no la tienen aún formada, pero se habla de temperamento, que es el componente de la personalidad con el que se nace. Los niños con rasgos de timidez, introversión, dependencia o hipercomplacencia o emocionalidad negativa son más propensos a desarrollar síntomas depresivos.
Trastornos de ansiedad: se presentan con frecuencia significativa, hasta un 50% de los casos.
Trastornos por consumo de tóxicos: los consumos de alcohol y otras sustancias están relacionados con los síntomas depresivos de modo bidireccional, es decir, algunas personas que consumen sustancias ya podrían estar padeciendo síntomas depresivos y, al contrario, cuando se sienten deprimidos los consumen para aliviar sus síntomas. Aunque existe todavía menor evidencia, las adicciones “sin sustancia”; principalmente a internet, redes sociales y videojuegos se asocian también a mayor presencia de síntomas de ansiedad y depresivos.
© Adobe Stock¿A qué aspectos de la vida del menor suele afectar?
La vida de los adolescentes que sufren síntomas depresivos, y más si son de larga duración, se ve afectada en todas sus facetas. En lo académico, al tener mas dificultades de concentración, indecisión y en muchos casos absentismo escolar, suelen empeorar sus resultados o incluso repetir curso, o no finalizar sus estudios. El aislamiento social es una situación habitual, dejan de quedar porque no tienen energía o no disfrutan los planes. La dinámica familiar también se suele ver afectada, y abandonan actividades que antes disfrutaban. En la era en la que vivimos, es habitual que a esta situación se sume un abuso de pantallas, que ejerce un efecto de retroalimentación negativa y empeora el pronóstico.
© Getty Images¿Cuál es el abordaje terapéutico que tiene?
Los dos tipos de tratamiento que funcionan para la depresión y la distimia son: la psicoterapia y la medicación. La elección de uno u otro depende principalmente de la gravedad del caso. En aquellos que se encuentran muy inhibidos, con falta de sueño, tristeza intensa o ideación suicida, por ejemplo, es muy difícil que respondan a la psicoterapia como medida única. En la distimia, al llevar como mínimo dos años con los síntomas, se puede comenzar con psicoterapia, de tipo cognitivo-conductual, que es la que más evidencia científica tiene. En nuestro medio, existe una dificultad notoria para acceder a psicoterapias efectivas de forma universal, ya que hay una gran carencia de psicólogos bien formados en niños y adolescentes y el sistema público no cubre la demanda actual. Esto genera una gran brecha social, y una situación tremendamente injusta, ya que las familias que se pueden permitir una psicoterapia a nivel privado tienen muchas más posibilidades de que su hijo se recupere.
Los fármacos antidepresivos que se pueden prescribir en niños y adolescentes son los de tipo ISRS, como escitalopram, sertralina o fluoxetina. Son seguros y efectivos en niños y adolescentes, siempre que se acompañen de un correcto seguimiento médico.
© Getty Images¿Cuándo se considera que hay curación? ¿Suele haber recaídas?
La curación, conocida en términos médicos como “remisión total” se alcanza cuando el adolescente o el niño recuperan su funcionamiento previo, asisten con regularidad a sus estudios, con rendimientos acordes a su capacidad, retoman sus aficiones, y “desde fuera” se les observa que “vuelven a ser los mismos”. En las entrevistas ellos lo explican muy bien, el modo en el que ahora vuelven a disfrutar, tienen propósito de vida, energía y están más optimistas con sus posibilidades y su futuro.
Teniendo en cuenta el modelo de “vulnerabilidad-estrés”, lo más habitual es que se presenten recaídas. En general, la mitad de los adolescentes que han sufrido un episodio depresivo o distimia recaerán a lo largo de su vida. En los casos en los que se ha conseguido la remisión total las posibilidades se reducen a la mitad, aproximadamente. Los factores que influyen en el pronóstico son: la presencia de otros trastornos (ansiedad, tóxicos, etc.), la gravedad del episodio, el mantenimiento de las situaciones de estrés psicosocial, o la falta de acceso o de seguimiento correcto a los tratamientos.
