La Dra. María de la Calle es un referente en embarazos múltiples y de riesgo. Jefa de sección de Obstetricia Médica y Tocología de Alto Riesgo en el Hospital La Paz de Madrid, desarrolla una intensa labor asistencial, docente e investigadora. Además, ha publicado varios libros de divulgación. Entre ellos, Qué esperar si esperas gemelos (Ed. Almuzara), un manual donde aborda, punto por punto y de forma cercana, todo lo que necesita saber una mujer embarazada de más de un bebé. Hemos charlado con ella.
A partir de las 28 semanas los gemelos no crecen ya al mismo ritmo que un embarazo único, así que en condiciones normales vamos a tener niños entre 2.200 y 2.500 gramos
Comienza el libro señalando que la raza humana no está diseñada para gestar a dos bebés a la vez. ¿Es por esta razón por la que un embarazo doble siempre es de riesgo?
El cuerpo de una mujer está diseñado para tener los hijos de uno en uno. Y ya bastante milagro es que un ser humano engendre otro ser humano. Pero cuando son dos o tres, las complicaciones tanto para la madre como para los bebés aumentan. A mayor número de bebés, mayores complicaciones.
Lo que sucede es que no en todas las ciudades hay una unidad de alto riesgo obstétrico como la del Hospital de La Paz, en Madrid, que usted dirige...
Quizá yo fui un poco la pionera en esto, pues en 2011 monté la unidad de gestaciones múltiples, pero en otros hospitales ya se ha aceptado que esto es un embrazo de alto riesgo y no se puede controlar en un ambulatorio ni en una consulta de bajo riesgo, aunque todavía me sorprende que haya algunos ginecólogos que controlen estos embarazos en sus consultas de manera particular, aunque cuando hay complicaciones ya las mujeres pasan a hospitales de referencia con todo tipo de medios humanos y materiales para estos embarazos.
© Ed. AlmuzaraComenta en el libro que el 70% de estos embarazos proceden de reproducción asistida y que también hay más embarazos gemelares por la mayor edad materna en que se tienen los hijos. No obstante, señala que, a tenor de los estudios, a igual edad materna, si se comparan los embarazos gemelares con otros no procedentes de reproducción asistida, no hay más tasas de malformaciones, prematuridad y bajo peso al nacimiento, que es uno de los miedos que tienen las madres...
Al principio sí que parecía, no solamente hablando de gemelos, sino en general de gestaciones que venían de técnicas de reproducción asistida. Como se supone que hay más manipulación, se pensaba que podía haber más malformaciones, más tasas de complicaciones o de bebés pequeños, pero hemos hecho varios trabajos comparando ambos grupos, tanto de gestaciones únicas como sobre todo de gemelos, que es en lo que yo soy más experta, y no se ha demostrado que haya más tasas de malformaciones. Lo que sí se ve es que las mujeres que vienen de técnicas de reproducción asistida generalmente son mujeres de mayor edad y son mujeres que tienen más complicaciones, pero inherentes a la propia edad.
En mujeres de cuarenta y tantos años, hay más riesgo de preeclampsia, diabetes, colestasis... Entonces, muchas veces, eso hace que los bebés crezcan menos por las complicaciones de la madre debidas a su edad, no a la gemelaridad.
© Getty ImagesDe todas las complicaciones que puede conllevar un embarazo gemelar, ¿cuáles serían las menos deseables tanto para la madre como para el bebé?
Para el bebé es la prematuridad. Primero por la sobredistensión uterina, que provoca más rupturas prematuras de membrana y esa sobredistensión también provoca más contracciones, y con ello más riesgo de prematuridad. Pero también esos bebés tienen menos espacio para desarrollarse, por lo que asumimos que los gemelos van a ser niños pequeños aunque lleguen a término, en comparación con un embarazo único. A partir de las 28 semanas no crecen ya al mismo ritmo que un embarazo único, así que en condiciones normales vamos a tener niños entre 2.200 y 2.500 gramos.
Pero además de ese bajo peso al nacer, inherente a la gemelaridad, también se asocian con mucho más crecimiento intrauterino retardado (CIR) que las gestaciones únicas. Sobre todo en los gemelos monocoriales, que son los que comparten placenta.
En el caso de la madre, son básicamente la diabetes, la hipertensión, la preeclampsia... que van aumentando también con la edad materna. No es lo mismo una mamá de 30 años de gemelos que una mamá de 45, de 48 que llevo yo también alguna... Afortunadamente hoy en día en las clínicas de reproducción solo suelen transferir un embrión, pero a veces este se divide dando lugar al embarazo gemelar, que complica el embarazo.
© Getty Images¿Y cómo se actúa cuando uno de ellos tiene un CIR y el otro no?
Obviamente no podemos sacar a uno y dejar ahí al otro, con lo cual intentamos aguantar todo lo que se pueda hasta que vemos que el chiquitín ya no va a crecer más, y entonces optamos por sacar a los dos. Es una situación muy paradójica porque tenemos que sacar prematuramente a un niño, que es el gemelo sano, que está creciendo bien, para salvar al hermano, que es el que ya está con su crecimiento parado y si lo dejamos ahí se va a morir.
En un 30% de estas gestaciones se produce el fenómeno del gemelo evanescente, ¿qué repercusiones tiene?
En el primer trimestre hasta un tercio de ellos se van a quedar en una gestación única. Sobre todo antes de la semana 10, ya vemos que empiezan dos, pero hay uno que en un tercio suele desaparecer. Y en las gestaciones triples, en la mitad, en un 50%, desaparece uno de los tres.
Ese gemelo evanescente fallece dentro del útero, pero como es muy chiquitito se va retrayendo hasta que ya desaparece. Por eso le llamamos evanescente, porque desaparece. Lo que ocurre es que, aunque el gemelo esté muerto, sigue pasando durante 15 semanas después material genético a la madre, con lo cual cuando hacemos un test de ADN fetal en sangre materna y hay un gemelo muerto y otro vivo, si sale alterado, no sabemos si eso puede ser de aquel que falleció. Por eso no conviene hacerlo hasta que no pasen al menos 15 semanas, que sabemos que ese material genético ya prácticamente es indetectable en la madre y lo que va a quedar es lo del gemelo superviviente.
© Getty ImagesCuando se hace una prueba no invasiva del ADN fetal en sangre materna, ¿cómo se sabe a cuál de los dos bebés corresponden los resultados?
Si los dos están vivos y se hace un ADN fetal en sangre materna y sale que hay uno que tiene trisomía 21 (síndrome de Down), si ecográficamente es muy aparente y vemos signos, como el pliege nucal aumentado o ausencia de hueso nasal, ya directamente asumimos que es ese bebé. Pero aún así, aunque ecográficamente nos parezca muy evidente, siempre hay que corroborarlo con una amniocentesis.
Ante un riesgo alto de cualquier síndrome: de Down, de Patau... en la prueba no invasiva, siempre hay que terminar haciendo una amniocentesis porque es la prueba que al final nos va a confirmar el resultado.
Hay algunos padres que no quieren practicar la amniocentesis porque aunque el bebé venga con un síndrome lo van a tener igual...
Este planteamiento ha cambiado un poco, aunque la familia vaya a seguir adelante, porque la amniocentesis también nos sirve para que tú, como madre, confirmes que vas a tener un niño con síndrome de Down, y porque el profesional que lleva el embarazo necesita saber que está controlando un bebé con Down. También para el neonatólogo que va a estar en el parto es importante saberlo. Y para los padres, para ir asimilando la información a lo largo de los meses y poder ponerse en contacto con asociaciones de padres con hijos con síndrome de Down que les ayudarán muchísimo cuando nazca su bebé.
© Getty ImagesEl mejor tipo de parto para gemelos, destaca en el libro, es el vaginal. ¿En qué ocasiones no se puede intentar?
No se recomienda, sobre todo, cuando el primero no está de cabeza. Si el primero está de nalgas, atravesado, en cualquier otra presentación, hay que hacer una cesárea. Si el primero está de cabeza vamos a intentar el parto vaginal. Pero el segundo puede estar de nalgas o girarse en el momento del parto. Entonces, el equipo médico tiene que estar preparado para saber atender un parto de nalgas. Y hoy en día, casi no se atienden partos de nalgas, solamente se atiende el parto de nalgas del segundo gemelo, hay poca experiencia en ello. Por eso tiene que ser un equipo en un hospital donde estén acostumbrados a atenderlos.
Se realiza una cesárea si algunos de los bebés viene con malformaciones, si los bebés son muy chiquititos y no van a ser capaces de aguantar el trabajo del parto, si la madre tiene una enfermedad grave...
¿Se recomienda esperar más tiempo hasta el siguiente embarazo cuando ha habido una gestación gemelar?
No. El tiempo que hay que esperar es igual que en un embarazo único. Aconsejamos, cuando es un parto vaginal, seis meses y cuando es una cesárea, un año.
Pero lo que sí que hay que saber es que el parto de gemelos es un parto de alto riesgo. Hay más riesgo de sangrados, más riesgo de atonía uterina, más riesgo también de acabar en una hemorragia obstétrica, una hemorragia postparto, porque son úteros muy grandes, muy descendidos y luego les cuesta más contraerse. Son mamás que sangran mucho, por eso hay que reservar siempre sangre en el banco de sangre ante un parto de una mamá de gemelos por si hubiera que transfundirle.
También hay que tener un ecógrafo en el quirófano, porque son partos que siempre se atienden en quirófano, para comprobar cómo se coloca el segundo gemelo después de la salida del primero... Hay que tener un equipo de anestesistas, de dos matronas... Muchísimo más personal, y es un parto de mayor riesgo y un postparto también de mayor sangrado.
© Getty ImagesSeñala en el libro que desde la semana 24 da la baja a todas sus pacientes con gestación gemelar. ¿Debería ser la norma?
Hay que individualizar, pero muchas necesitan la baja ya desde la primera visita porque tienen que hacer muchos kilómetros para llegar a su trabajo, o mover cajas en un almacén, o están todo el día de pie, o trabajando con niños pequeños o con ancianos, donde hay muchos virus... Pero, por norma general, una mujer embarazada de gemelos a las 24 semanas está como una mujer de 32 semanas de un embarazo único.
Entre los dos bebés suman más de un kilo, la espalda les empieza a doler, se levantan muchas veces al baño por la noche, no descansan bien, tienen todos los síntomas de una embarazada, pero quintuplicados, y también mucha más anemia, por lo que hay que ponerles hierro intravenoso, más ciática, más varices, muchas tienen que ponerse heparina porque hay más riesgo trombótico...
Este esfuerzo orgánico tan grande, ¿tiene más repercusiones en la salud física y emocional posterior de la madre? ¿Hay más riesgo de depresión posparto?
Tener dos bebés de golpe ya es desgaste brutal físico y emocional. Son mamás que tienen que tener mucho soporte porque si no hay más riesgo de que caigan también en depresión. Y necesitan mucha ayuda externa y que su pareja esté a su lado. La recuperación es más difícil, algunas tienen atonías uterinas por las que tienen que estar en la UCI... y cuando se van a casa con dos bebes es muchísimo trabajo.
En un estudio que hicimos observamos que son mujeres con muchas más alteraciones del suelo pélvico, más incontinencia urinaria. Y también un dato que nos llamó muchísimo la atención y es que cuando llamábamos a las familias al año o año y medio para ver cómo se encontraban había una gran cantidad de separaciones. Muchas de estas parejas vienen de un largo recorrido de reproducción asistida que les ha desgastado mucho, y eso ha minado bastante a la pareja. Esto influye a la hora de asumir una paternidad doble.
© Getty Images¿Cuál sería el consejo a tener en cuenta para las personas que rodean a esta nueva familia con dos bebés para que la ayuda esté en la línea de lo que necesitan de verdad?
Yo siempre les digo que cuando están ingresadas en el hospital y el primer mes que deben tener casi cero visitas, que vayan las mínimas personas de suma confianza, porque están desbordados para atender a dos bebés, la madre está con todo el bajón hormonal intentando adaptarse, sangrando, no durmiendo, agotada... Por eso aconsejo que visitas no.
Lo que puede hacer el entorno es ayudarles con los recados que muchas veces no les da tiempo a hacer, prepararles comida, encargarse de los otros hijos... Porque es verdad que estas madres se ven desbordadas.
