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El cáncer sigue constituyendo una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo. En nuestro país, de acuerdo a los datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Oncología Médica, el número de cánceres diagnosticados en España en 2024 se estima que alcanzará los 286.664, lo que corresponde a un ligero incremento con respecto al año anterior. Así nos lo detalla el doctor Javier Rodríguez Rodríguez, Co-director del Departamento de Oncología Médica de la Clínica Universidad de Navarra (CUN) en sus dos sedes (Madrid y Pamplona) e investigador del proyecto Predicción del riesgo de recaída en pacientes con cáncer colorrectal localmente avanzado tratados con QNA y aplicación de la I.A.-La CUN, financiado por la Fundación Intheos. Añade, además que en términos de mortalidad, los tumores fueron responsables de casi un cuarto de las muertes en España.
Coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer, que se celebra cada 4 de febrero, hemos querido poner el foco en los tumores gastrointestinales, que constituyen un elevado porcentaje dentro de la cifra global. Tanto es así, que más del 25% de los nuevos casos de cáncer diagnosticados en España en 2024 afectarán al aparato digestivo, según datos publicados por la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD). “Respecto a los tumores gastrointestinales, el cáncer más frecuentemente diagnosticado en España en 2024 será el cáncer colorrectal, con unos 44.294 nuevos casos esperables. El resto de tumores gastrointestinales se encuentran a mucha distancia, e incluyen el cáncer gástrico con unos 6.888 nuevos casos y los tumores de esófago, con unos 2.269 nuevos casos. Por sexo, el cáncer colorrectal se sitúa en segunda posición en hombres tras el de próstata, seguido a mucha distancia del cáncer gástrico (40.065 nuevos casos) y esofágico (1.850 nuevos casos). Así mismo en mujeres el cáncer colorrectal representa el segundo cáncer más frecuentemente diagnosticado tras el cáncer de mama, seguido a mucha distancia por los cánceres de estómago (2.803 nuevos casos) y de esófago (419 nuevos casos)”, nos detalla el especialista.
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¿Por qué el cáncer colorrectal tiene tanta incidencia?
Cuando le planteamos al especialista cuáles pueden ser las causas de esta elevada incidencia de un cáncer como el colorrectal, el doctor nos comenta que no hay un solo motivo. “La alta incidencia de cáncer colorrectal en nuestro medio tiene varias explicaciones. Por un lado, el aumento de la población que se ha producido en las últimas décadas, así como el envejecimiento de dicha población, dado que la edad es un factor de riesgo fundamental en el desarrollo del cáncer. Hay que destacar también la exposición a factores de riesgo como tabaco, alcohol, contaminación, obesidad y sedentarismo. Respecto a factores ambientales hay que reseñar un incremento del hábito tabáquico en las mujeres, lo que puede tener también tener cierta responsabilidad en el incremento del cáncer colorrectal en este grupo de población”, nos explica.
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La detección precoz, fundamental
En opinión del especialista en aparato digestivo, mención especial merecen los programas de cribado y el incremento en la detección precoz. “En el cáncer colorrectal está ampliamente demostrado el impacto de estas pruebas de detección precoz para hombres y mujeres de 45 a 75 años de edad. Las pruebas que se realizan destaca la prueba de sangre oculta en heces, las sigmoidoscopia, la colonoscopia, que permite la exploración de todo el colon y la extirpación de los pólipos que se encuentren y la colonoscopia por tomografía computarizada o colonoscopia virtual”, argumenta el doctor, que añade que claramente, los programas de screening, hoy por hoy ampliamente implantados para la detección precoz de cáncer colorrectal, conducen inicialmente a un aumento del número de casos incidentes y posteriormente a una posible disminución de los tumores invasivos. “Así, en los últimos años, se observa un incremento constante en las tasas de incidencia del cáncer de colon en hombres. No obstante, dado que los tumores precoces, in situ, tienen un pronóstico mucho más favorable, es esperable también una reducción en la mortalidad por esta enfermedad. De hecho, es esperanzadora la tendencia al descenso de la mortalidad en las últimas décadas observadas en el cáncer en España, mejoras en la supervivencia que se correlacionan con actividades preventivas, campañas de diagnóstico precoz, mayor arsenal terapéutico y reducción del tabaquismo en hombres”, comenta el doctor, haciendo una clara mención a ese horizonte esperanzador.
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Pronóstico de los enfermos de cáncer
El doctor afirma que las causas más frecuentes de muerte por cáncer en nuestro país fueron los cánceres de pulmón, colon, páncreas, mama y próstata, alcanzando la mortalidad por cáncer de colon la cifra de 11.142 fallecimientos. “Respecto a la supervivencia a cinco años de los principales cánceres gastrointestinales, la de colon se sitúa en torno al 26 % en hombres y al 30 % en mujeres, la de esófago en torno al 13 y 15 %, respectivamente y la del estómago alrededor del 26 y 30 %, respectivamente. Como se ha mencionado previamente, es esperable un incremento en la supervivencia del cáncer colorrectal en los próximos años asociado a mayor implantación del cribado”, nos cuenta.
Factores de riesgo para desarrollar un cáncer gastrointestinal
Sin duda, la prevención es una de nuestras mejores armas para tratar de combatir el cáncer. Y tal y como nos explica el especialista, los principales factores de riesgo para desarrollar cáncer gastrointestinal incluyen el tabaco, exceso de peso, consumo de alcohol, mala alimentación, infecciones patógenas e inactividad física.
Y hace mención especial a dos hábitos concretos: fumar y consumir alcohol. “El tabaco es, con diferencia, el factor de riesgo responsable en un mayor número de cánceres siendo un agente de causa fundamental en tumores de esófago, gástricos y colorrectales. Lo mismo ocurre con el alcohol, que incrementa el riesgo de cáncer incluso con consumos bajos. Tiene además un efecto sinérgico con el hábito tabáquico, algo especialmente marcado en el cáncer de esófago. Concretamente, dentro de los tumores gastrointestinales, 40.500 tumores colorrectales y 781 tumores de esófago fueron atribuibles al consumo de alcohol”, nos explica.
También hay que tener muy presente el papel de la obesidad, otro factor de riesgo vital que se correlaciona con el desarrollo de tumores gastrointestinales, principalmente de cáncer de colorrectal. “De hecho, 85.000 casos de cáncer de colon y 25.000 casos de cáncer de recto se atribuyen a un exceso del índice de masa corporal en el año 2012. Otros factores de riesgo relacionados con la aparición de cáncer colorrectal incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal o de pólipos colorrectales, síndromes de origen genético como poliposis familiar o cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndrome de Lynch), falta de actividad física habitual, alimentación pobre en frutas y verduras, alimentación pobre en fibra y rica en grasas o rica en carnes procesadas”, nos detalla el doctor.
El caso concreto del cáncer de esófago
“El cáncer de esófago es la séptima neoplasia más frecuente a nivel mundial y la sexta causa más frecuente de mortalidad por cáncer. A nivel mundial, el tipo histológico más frecuente de cáncer de esófago es el epidermoide, cuyos factores de riesgo más reseñables son el tabaco, alcohol, polución ambiental, baja ingesta de frutas y vegetales y una alta ingesta de carne roja. Otros factores relacionados incluyen déficit de vitamina A, B1, C y E, déficit de selenio y zinc, ingesta de alimentos con alto contenido en nitrosaminas, acalasia, lesiones por caústicos, neoplasias de cabeza y cuello, y antecedentes de cáncer de mama cuyo tratamiento haya requerido radioterapia mediastínica”, nos explica el doctor, que añade que en nuestro medio, el subtipo de cáncer de esófago más frecuente es el adenocarcinoma, relacionado con la obesidad, enfermedad por reflujo gastroesofágico, H. Pylori, tabaco, déficits nutritivos e hipovitaminosis.
“En general, la exposición crónica a algún carcinógeno o la inflamación crónica ocasiona displasia epitelial que en sus grados moderados a severos conlleva un riesgo de un 50-55% de desarrollar carcinomas epidermoides. Respecto al adenocarcinoma, la inflamación crónica secundaria al reflujo genera cambios histopatológicos que desembocan en el esófago de Barret, que consiste en el desplazamiento proximal en la unión escamocolumnar asociado a presencia de metaplasia intestinal. Algunas sociedades de gastroenterología recomiendan screening endoscópico para pacientes mayores de 50 años con síntomas crónicos de reflujo gastroesofágico que presentan además factores de riesgo para desarrollar un adenocarcinoma de esófago, como tabaco, obesidad o historia familiar. Aun así, y a pesar del amplio uso de la endoscopia en la práctica clínica, más del 80% de los pacientes con adenocarcinoma de esófago no se diagnostican previamente de esófago de Barret”, detalla el especialista.
Detalla, además, que más recientemente, se están empleando métodos no endoscópicos para la detección precoz de estos tumores, como Cytosponge o perfiles de metilación de DNA. Los pacientes con diagnóstico de esófago de Barret se monitorizan mediante endoscopia cada 3-5 años para descartar desarrollo de displasia o cáncer. Respecto a la quimio-prevención algunos estudios sugieren que dosis altas de esomeprazol podrían tener un impacto favorable en la reducción de la progresión de esófago de Barret a displasia de alto grado o adenocarcinoma.
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El papel de la biopsia líquida
Un punto de claro potencial en el screening del cáncer gastrointestinal es, en opinión del doctor, la aplicación de la biopsia líquida, basada en tecnologías que facilitan la detección y análisis de DNA tumoral circulante. “Existen tecnologías capaces de caracterizar la presencia de mutaciones en genes frecuentemente afectados en diversos tipos tumorales o bien que usan diferentes firmas de metilación. Sin embargo, hasta la fecha, su papel en la detección de cáncer esofágico precoz ha sido modesta con una sensibilidad no superior al 20 % para tumores precoces”, apunta.
Cáncer gástrico
Respecto al cáncer gástrico, a día de hoy se considera que existen dos subtipos en base al origen anatómico. “Los factores de riesgo asociados al cáncer gástrico no cardial, es decir, tumores localizados a la salida del estómago, incluyen H. Pylori, consumo de alcohol, tabaco y dietas ricas en ahumados y salazones. Los tumores cardiales están principalmente relacionados con sobrepeso y reflujo gastroesofágico. La incidencia de tumores no cardiales está reduciéndose, probablemente por la bajada en la prevalencia del H. Pylori”, apunta. Y es que la erradicación de H. Pylori se correlaciona con una reducción en el riesgo de desarrollar cáncer gástrico de un 46%. De hecho, existen actualmente en desarrollo vacunas orales en niños que son eficaces erradicando el germen en un 70%. Como profilaxis secundaria en aquellas personas con metaplasia intestinal e historia familiar de cáncer gástrico o gastritis persistente a H. Pylori se recomienda seguimiento endoscópico con biopsias cada tres años, especialmente en zonas de alta incidencia.
“Por contra, la incidencia de tumores cardiales está incrementándose en la mayoría de países desarrollados debido a la alta incidencia de obesidad y reflujo. así mismo se está apreciando un incremento en la incidencia de tumores no cardiales entre personas menores de 50 años, probablemente en relación con gastritis autoinmunes o disbiosis de la microbioma estomacal relacionadas con el uso de antibióticos e inhibidores de la secreción de ácido”, nos cuenta.
Hay que tener en cuenta, además, que más o menos el 10 % de los casos de cáncer gástrico tiene alegación familiar. 1-3 % se deben a predisposición genética heredada. “Los síndromes hereditarios más relevantes relacionados con riesgo de desarrollo de cáncer gástrico incluyen a la poliposis familiar adenomatosa, síndrome de adenocarcinoma gástrico y poliposis proximal del estómago, cáncer gástrico difuso hereditario, síndrome de Lynch y síndrome de Li-Fraumeni”, detalla.
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Avances en el tratamiento de los tumores gastrointestinales
El doctor nos cuenta que probablemente el avance más consistente en en relación al abordaje de tratamiento de tumores gastrointestinales es la implantación generalizada de los comités multidisciplinares, gracias a los cuales a día de hoy todos los pacientes con cáncer gastrointestinal son evaluados de manera integral en equipos que incluyen oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, cirujanos, nutricionistas, genetistas, anatomopatólogos, gastroenterólogos, psicooncólogos, etc. Este abordaje ha tenido un claro impacto en la supervivencia de los pacientes y la posibilidad de plantear tratamientos más adaptados a la situación particular de cada individuo.
Como avances más significativos en el tratamiento de estos tipos de tumores cabría citar, tal y como detalla el doctor, los siguientes:
- Los programas de screening para la detección precoz.
- El mayor conocimiento de la biología molecular de estas enfermedades, lo que ha permitido entender eventos moleculares críticos para el crecimiento del cáncer.
- La mayor disponibilidad de tecnología que permite un análisis profundo de características moleculares a nivel celular en cada paciente y, por tanto, el diseño de tratamientos más personalizados.
- Una mayor disponibilidad de fármacos dentro de programas de ensayos clínicos.
- Incorporación de la biopsia líquida como herramienta de detección de DNA circulante para cuantificación de riesgo de recaídas, especialmente tras abordajes quirúrgicos, lo que ha permitido adaptar tratamientos a riesgos particulares.
- La incorporación de la inmunoterapia en el manejo de estos pacientes, con diversos estudios fase III con resultados muy prometedores en un grupo seleccionado de acuerdo a su perfil molecular.
- La mejor selección de pacientes que puedan beneficiarse de estrategias de consolidación quirúrgicas como citorreducción con HIPEC o trasplante hepático en el caso de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal.
- La incorporación precoz de unidades de soporte dentro de programas de optimización sintomática y control de síntomas, y el desarrollo de la oncogeriatría.
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