Pablo Martínez-Lage Álvarez, neurólogo: "Muchas veces me pregunto si realmente el cerebro será capaz de entenderse a sí mismo algún día"

La enfermedad de Alzheimer continúa siendo uno de los grandes retos de la neurología moderna, y pocos profesionales lo abordan con tanta pasión y rigor como el doctor Pablo Martínez-Lage Álvarez. Recientemente galardonado con el Premio SEN Alzheimer por la Sociedad Española de Neurología, este neurólogo navarro lidera desde San Sebastián la investigación puntera en la Fundación CITA-Alzheimer. Hemos tenido la ocasión de compartir con él una charla cercana y reveladora sobre los últimos avances, la importancia de la detección precoz y el futuro de la lucha contra esta enfermedad que afecta a millones de personas -solo en España, se estima que más de 800.000 personas padecen esta patología neurodegenerativa--

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Lo primero de todo, no podemos dejar de darle la enhorabuena por el premio, ¿qué ha supuesto para usted este reconocimiento?

La verdad es que era un reconocimiento pensaba que ya no iba a recibir, tanto por los años como, sobre todo, porque hoy en día en España se está haciendo mucha investigación y de muy buena calidad. Por eso, recibir un reconocimiento de tus colegas tiene mucho significado para mí. Sobre todo, porque es un poco reconocimiento a una trayectoria y, como dije cuando me lo entregaron, aunque se personaliza en mí, es un reconocimiento al trabajo de todo el grupo de la Fundación CITA- Alzhéimer. Uno no llega a estas cosas solo, sino por el apoyo y el trabajo codo con codo de todos los días.

Partimos de que el alzhéimer es una enfermedad muy dura, ¿qué le llevó a dedicarse a la investigación de dicha dolencia?

Buena pregunta, y sinceramente yo estoy un poco condicionado porque mi padre fue neurólogo. Se dedicó al estudio y tratamiento de muchas enfermedades y los últimos años de trabajo los dedicó a la enfermedad de Alzheimer. Cuando yo estaba en el cuarto año de carrera probé la Neurología con él y fue una disciplina que me atrajo mucho. Poco a poco me fui interesando por esa parte de la Neurología que tiene que ver con las funciones cognitivas, empecé a estudiar un poquito de neuropsicología. Por aquel entonces, cuando yo terminé la carrera y empecé mi residencia, se estaba haciendo en Pamplona un estudio epidemiológico sobre la enfermedad de Alzheimer, uno de los primeros que se hacía en Europa. Me embarqué en aquel estudio y así empecé. 

Después me fui un par de años a Canadá a formarme sobre el alzhéimer y otras demencias y desde entonces me he dedicado prácticamente de manera exclusiva a cuidar y atender a personas con deterioro cognitivo. ¿Por qué? Sinceramente, es una pregunta que nunca me he sabido responder. Es una parte de la neurología extraordinariamente atractiva.

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Porque el cerebro es sin duda sigue siendo un gran desconocido, ¿no cree? Queda mucho por estudiar sobre él. 

Yo siempre digo que cualquier órgano del cuerpo, si uno quiere meterse a fondo en él, tiene sus misterios. Cada órgano tiene su parte de interés, y es cierto que el cerebro, evidentemente, es uno de los grandes desconocidos. Yo muchas veces me pregunto si realmente el cerebro será capaz de entenderse a sí mismo algún día. Pero los avances en la tecnología en los últimos 20 años, sobre todo en lo que tiene que ver con la neuroimagen, con la neurofisiología, con la neurología cognitiva también, van poco a poco desentrañando sus secretos, el funcionamiento de cada parte del cerebro. Pero sigue siendo un gran desconocido.

Las investigaciones con respecto a la enfermedad de Alzheimer han avanzado de forma increíble en los últimos años. ¿Cuál considera que es el avance más significativo en relación con la enfermedad?

Diría que el más significativo, en la medida en que es el que más puede llegar a las personas, es el avance que se ha hecho en el diagnóstico. Se han producido avances en el conocimiento de los mecanismos de la enfermedad muy importantes. Se han producido pequeños avances, pequeños pasos, últimamente cada vez más grandes, en el tratamiento. Pero lo que realmente ha llegado a nuestras consultas y lo que realmente somos capaces de poner a disposición de la gente es la posibilidad de hacer un diagnóstico certero, fiable y sobre todo, a tiempo. 

Los avances han sido en todo el terreno de lo que llamamos los biomarcadores, es decir, parámetros biológicos que nos permiten saber si en el cerebro de la persona que nos está consultando porque su memoria no funciona bien, está presente la biología del alzhéimer o no. Son dos parámetros biológicos. Fundamentalmente tenemos uno de imagen, que se refiere a una prueba que se llama tomografía de emisión de positrones (PET), que es una prueba de medicina nuclear en la que a través de un fármaco que reconoce la proteína protagonista del Alzheimer, que es el amiloide, podemos hacer una imagen que nos dice si en el cerebro de esa persona hay depósitos de amiloide o no. Últimamente también se ha conseguido un radiofármaco que reconoce la otra proteína protagonista del alzhéimer, la proteína TAU. De manera que, con esta prueba de imagen, que desgraciadamente es terriblemente cara, es como si tuviésemos, por decirlo de alguna manera, la autopsia en vida de la persona.

Antes había esa neuroleyenda urbana errónea de que el alzhéimer solo se podía diagnosticar en la autopsia. Hoy en día, con estas pruebas de PET es casi como si tuviéramos la autopsia en vida. Como digo, el problema es que es muy cara.

Pero afortunadamente tenemos otra ventana preciosa a lo que está ocurriendo en el cerebro, que es la posibilidad de analizar un líquido que se produce en el cerebro y que baña el cerebro, el líquido cefalorraquídeo, al cual podemos tener acceso a través de una punción lumbar, el mismo procedimiento que se utiliza en la anestesia epidural. Se recoge una muestra, se extrae, se manda al laboratorio y allí se miden los niveles de amiloide y de TAU. Si esos niveles están alterados, podemos hacer el diagnóstico, siempre y cuando hagamos esto en una persona a la que hemos estudiado clínicamente, a la que hemos escuchado clínicamente, en la que hemos constatado que hay un déficit cognitivo con nuestra propia exploración o con la ayuda de una neuropsicóloga, en la que sospechamos, en definitiva, que tiene una enfermedad de Alzheimer. En esos casos la punción lumbar nos permite confirmar esa sospecha.

No se trata, por lo tanto, de una prueba que se deba hacer a todo el mundo, como parte de un programa de detección precoz de la enfermedad

Efectivamente. Pienso que ni siquiera hoy por hoy debería aplicarse ese criterio para otro gran avance que ya se ha producido y que va a llegar muy pronto en las consultas, que es la posibilidad de medir esas proteínas, esos biomarcadores del alzhéimer, en plasma, en la sangre. Esto es un hecho que ya ha salido del horno de la investigación y está a punto de pasar a la rutina clínica diaria. Yo soy de la opinión de que esta prueba, que ya es mucho más fácil de hacer que una punción lumbar y que, por tanto, hay un riesgo de que se empiece a utilizar de manera indiscriminada, se use solo en el contexto clínico de una persona en la que constatamos que hay un déficit cognitivo y en la que sospechamos alzhéimer.

Se está haciendo investigación en personas que todavía no tienen síntomas y que podrían tener la enfermedad en su cerebro, que son las formas que llamamos preclínicas. Las podemos identificar, pero tenemos que seguir haciendo investigación para quizás algún día plantearnos hacer un diagnóstico en esas fases, cuando realmente tengamos un tratamiento específico que hacer. Pero hoy por hoy, en esas fases asintomáticas, todavía no se ha demostrado ninguna opción de tratamiento eficaz de administrar.

Una de las cosas que comentaba es que se detecta la enfermedad a tiempo. Pero, pese a todo, al final el alzhéimer sigue siendo una enfermedad incurable. ¿Qué es lo que conseguimos detectándola a tiempo?

Me encanta que me haga esa pregunta. Siempre que doy una conferencia o una charla, explico que se hizo un sondeo hace unos años a médicos de toda Europa que ante la pregunta ¿por qué crees tú que en tu país el alzhéimer está infradiagnosticado?, una de las respuestas que dan es esa: “Total, como no se puede curar para qué lo vamos a diagnosticar pronto”. Yo soy radicalmente contrario a esa afirmación. No en el sentido de que no se pueda curar, que es cierto que todavía no hay cura, pero sí en el sentido de que no se pueda tratar. Es ahí donde tiene mucho más significado el diagnóstico a tiempo.

Cuando hablamos de una detección a tiempo tiene dos connotaciones: una, hacer el diagnóstico en la primera consulta de una persona, porque antes el diagnóstico se llegaba a retrasar hasta tres y cuatro años, si no más. Hay que tratar de hacer el diagnóstico en la primera consulta, tenemos los medios para hacerlo. Ya no hay que decirle a una persona 'sí, tiene un poquito de déficit de memoria, pero venga usted dentro de un año y si ha empeorado, entonces ya le diagnostico'. Era una actitud que antes era habitual.

Pero a tiempo también implica que diagnosticamos la enfermedad cuando una persona tiene un deterioro de la memoria y quizás de otras áreas cognitivas, pero todavía no es demente, no tiene una demencia, porque demencia es sinónimo de dependencia. Es decir, cuando hacemos el diagnóstico en un momento en que la persona está haciendo una vida normal o casi normal, y sobre todo en un momento en el que tiene capacidad de tomar decisiones. 

Si lo conseguimos, aportamos, entre otros dos beneficios: uno, que los fármacos y las estrategias de control de factores de riesgo o de promoción de hábitos de vida saludable que podemos hacer, van a ser más eficaces en esas fases iniciales. Y dos, vamos a permitir a esa persona decidir sobre su futuro. Planificar su futuro y hacer un documento de voluntades anticipadas con todos los contenidos que hoy en día tiene ese documento. Poner en regla sus papeles. Decidir quién quiere o quién no quiere que le cuide, además de cómo quiere que se le cuide. También planificar económicamente los cuidados que vaya a necesitar. Como digo, esto sucede en un momento en el que todavía es capaz de tomar decisiones.

En definitiva, actuando en ese momento lo que estamos haciendo o al menos estamos intentando conseguir es prolongar esa fase en la que la enfermedad está presente, pero la persona aún está haciendo una vida autónoma o casi autónoma. Es decir, prolongar la fase en la que las personas con alzhéimer pueden seguir cuidando a sus nietos, pueden seguir incluso conduciendo durante un tiempo, pueden seguir saliendo a pasear solos con determinadas precauciones... Son cosas muy importantes. El objetivo es promover la autonomía y prevenir la dependencia.

Pero cuando una persona está bien, está relativamente sana, tiene autonomía, el confirmar el diagnóstico de alzhéimer puede caer como una losa, porque no es una enfermedad fácil de digerir, ¿no cree doctor? 

Vuelvo a citar a algunos de mis colegas: ¿Por qué se diagnostica tarde el alzhéimer? Porque a los médicos no nos gusta dar malas noticias. Y yo respondo siempre ‘¿quién es usted para decidir que la noticia es mala?’

Me explico: hicimos un sondeo aquí en España a más 600 personas cuidadoras de personas con alzhéimer y cuando les preguntamos qué sentiste cuando se confirmó el diagnóstico, una de cada tres sintió alivio. Las personas cuidadoras sintieron alivio. Había en casa un problema. Y por fin ese problema ya tenía un nombre y se podía afrontar. Pero podemos ir un paso más allá, pues vivimos en la era de la información y la gente quiere saber. Si se pregunta a la gente 'si tú tuvieras alzhéimer, ¿querrías saberlo?’, el 96% responde que sí. Y si le preguntan que si una persona allegada tuviese alzhéimer, querría saberlo, el 97% responde que sí.

Las personas que vienen a la consulta lo hacen porque tienen un problema con su memoria y vienen preguntando ¿qué me pasa? Tenemos que saber lo que tenemos que responder.

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¿A veces es la persona que convive con esa persona la que nota esos fallos de memoria y anima al paciente a acudir a consulta?

Es algo que sucede cada vez menos. Antes sí ocurría, porque no íbamos al médico hasta que las cosas ya eran muy evidentes. Entonces era más bien otra persona que traía a su familiar. Pero ahora, gracias a la divulgación, la gente ya conoce los síntomas iniciales. Se va sabiendo, poco a poco, que el diagnóstico se puede hacer pronto y ya hay cada vez más personas que vienen por iniciativa propia. 

Es cierto que hay una cierta, no voy a decir negación, pero sí tolerancia a los fallos de memoria que achacamos a la edad, al estrés, a la vida que llevamos, pero lo cierto es que realmente cuando una persona se pregunta cómo está su memoria, nota esos fallos. Se desmiente así la otra gran neuroleyenda urbana errónea de que la persona con alzhéimer no se entera de lo que le pasa. En las fases avanzadas es así, pero en esas fases iniciales por supuesto que lo nota.

La confirmación del diagnóstico es una respuesta a una pregunta que la persona tiene derecho a que se responda. Me voy a atrever a decir también que los profesionales tenemos el deber de responder a esa pregunta lo mejor que sabemos. Efectivamente es una enfermedad que tiene el peso que tiene, pero que las personas y es mi experiencia aceptan bien, toleran bien, toda vez que la comunicación del diagnóstico se haga con el debido respeto, con cariño, dosificada, con tiempo de consulta, que es desgraciadamente lo que los médicos no tenemos.

Afirmaba que a los médicos no les gusta dar malas noticias y en su caso, con una enfermedad como esta, está obligado a darlas muy a menudo.

Podemos pensar en otra enfermedad, el cáncer: hace 30 años a nadie se le decía que tenía cáncer. Y gracias a que se empezó a decir ‘usted tiene cáncer’, pues hoy en día el cáncer está en buena parte bien combatido y de forma eficaz. ¿Por qué no intentamos que ocurra lo mismo con el alzhéimer y borramos el posible estigma?

Al final, el miedo es libre y puede estar en la base del problema, ¿no cree?

Así es. Se puede tener miedo a la muerte. Se puede tener miedo al sufrimiento. Pero a veces produce más daño el miedo a lo desconocido, la incertidumbre puede producir más daño. Pienso que es importante saber que tengo este problema, que me lo expliquen bien, que me den una serie de medidas a las que me puedo agarrar para que el problema se vaya haciendo más llevadero, dentro de lo posible. Por eso insisto en que la comunicación del diagnóstico es fundamental. Y no lo digo yo, hay trabajos que muestran que comunicar bien el diagnóstico reduce los niveles de depresión y ansiedad en los familiares y en las personas enfermas. Incluso mejora la calidad de vida.

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¿Y qué medidas serían las básicas, las que recomendaría a una persona a la que le acaba de diagnosticar alzhéimer a tiempo?

 Hay cuatro cosas que se pueden hacer.

• Una, utilizar los fármacos que llevamos ya 20 años utilizando y que en su día ensayos clínicos demostraron eficaces para la enfermedad.
• Dos, utilizar algunos suplementos nutricionales contrastados, que han demostrado eficacia en estudios. Hay uno en concreto que se desarrolló como si fuera un fármaco. Se sometió a cuatro estudios muy exhaustivos, controlados con placebo y en tres de ellos demostró que aportaba beneficios frente al placebo.
• Tres, estimulación cognitiva, que es una terapia que ha demostrado tener una eficacia similar a la de los fármacos.
• Y el cuarto paso sería controlar bien los factores de riesgo para la progresión de la enfermedad. Hablamos de factores cardiovasculares como pueden ser tensión arterial, colesterol, obesidad, tabaquismo, diabetes… Hay que tratar de controlarlos lo mejor que se pueda. Lo que es bueno para el corazón es bueno para el cerebro también. Por eso, hay que promover los hábitos de vida saludable: dieta mediterránea, actividad física, actividad cognitiva, socialización, manejo de emociones, gestión de la depresión, del estrés, de la soledad no deseada...

Esos son los cuatro pasos que tienen que dirigir ese tratamiento de una enfermedad que no se cura, pero que con estas medidas podemos intentar retrasar su evolución y promover la autonomía de la persona que la padece.

Nos habla de suplementos nutricionales. ¿De qué hablamos concretamente?

Hoy en día tenemos a nuestra disposición muchos suplementos nutricionales. Hay uno en concreto de Nutricia, se llama Souvenaid, que es un combinado de ácidos grasos Omega-3, pero sobre todo también de nutrientes que las neuronas utilizan para fabricar membranas y, por tanto, para fabricar conexiones entre ellas. Lleva fosfolípidos, lleva selenio, lleva complejo vitamínico B... es un suplemento que está muy bien desarrollado.

 Los que recomiendo son suplementos que tienen estudios que avalan que avalan su eficacia.

Mucho se ha hablado de los nuevos fármacos, aprobados ya por la FDA en Estados Unidos. ¿Suponen un gran avance?

Así es, desde el año pasado, hay dos nuevos fármacos en el mercado, que se están utilizando en Estados Unidos, y que en Europa han dado lugar a mucha controversia sin que sepamos muy bien por qué. La Agencia Europea del Medicamento ha tardado en aprobar uno de ellos y el otro aún está pendiente de aprobación. Son dos fármacos que por primera vez van dirigidos contra los mecanismos de la enfermedad. Son dos anticuerpos que limpian esa proteína mala que te mencionaba antes, que se llama amiloide, que no es el único mecanismo del alzhéimer, pero sí que es un mecanismo importante en el comportamiento de la enfermedad. El amiloide es la proteína que hace daño a las neuronas.

Estos tratamientos, que son inmunológicos, son anticuerpos que se dirigen contra el amiloide, entran en el cerebro, limpian los depósitos de amiloide y eso se traduce en un cambio significativo de la pendiente de progresión de la enfermedad. Es cierto que los dos pueden dar lugar a algunos efectos secundarios que en algún caso pueden ser graves, pero que son efectos secundarios que se conocen bien, que se sabe cómo hay que manejarlos. Cruzamos los dedos para que se aprueben pronto, la negociación de precios sea ágil y los sistemas sanitarios de nuestro país tengan a bien financiarlos y la gente pueda tener acceso a ellos.

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A pesar de todo, ¿usted mira al futuro con esperanza en relación con la enfermedad de Alzheimer?

Creo que hay motivos para tener mucha esperanza. Eso sí, te voy a pedir que no me preguntes plazos. Pero ahora hay muchos motivos para para tener esperanza.

El primero es que, como hablábamos, hacer el diagnóstico a tiempo es un paso importantísimo. Tener fármacos que se dirigen contra los mecanismos de la enfermedad es otro paso muy importante. También lo es investigar en las fases presintomáticas o preclínicas, que puede dar lugar a que algún día detectemos la enfermedad en esas fases, lo que hará que o retrasemos mucho o incluso evitemos la aparición de síntomas. La investigación conlleva tiempo, mucho esfuerzo, requiere muchísima financiación, pero creo que hay motivos para tener esperanza. Siempre me gusta decir lo mismo cuando hablamos de esperanza: que el hecho de tener esperanza, no nos impida darnos cuenta de lo que ya tenemos. Es decir, que estar esperando la curación no impida que hagamos diagnósticos.

¿Hay factores ambientales o incluso sociales, como por ejemplo el estrés que pueden acelerar la progresión de la enfermedad o que hagan que aumenten los casos? ¿O lo que realmente lo que se están produciendo son más diagnósticos?

El aumento de casos es porque se diagnostica cada vez mejor. Parece que hay más casos, pero realmente no hay un aumento de la prevalencia. Si acaso lo que hay es una disminución, que es que es algo muy importante. En estudios epidemiológicos del siglo pasado que se comparan con estudios epidemiológicos hechos en este siglo, parece que la prevalencia disminuye un poco. Una posible explicación es que los estudios epidemiológicos de este siglo incluyen a participantes que desde pequeños han tenido un buen acceso a la educación, cosa que mediados-principios del siglo pasado no ocurría. Evidentemente, hay un acceso a una mejor alimentación y, sobre todo, un acceso a unos mejores cuidados sanitarios de todo lo que se considera factores de riesgo, sobre todo los factores cardio-cerebrovasculares.

Hay hasta 14 factores de riesgo que son modificables y que tienen detrás una gran cantidad de datos que los avalan. Por ejemplo, el bajo nivel educativo, pues aunque pensemos a priori que no es modificable, lo cierto es que sí que podemos intervenir. Aunque una persona haya estudiado pocos años, si hace una vida cognitivamente activa, lee, va a conferencias, va al cine, al teatro… aunque no estudie muchos años, enriquece cognitivamente su cerebro.

También están otros factores más conocidos, como todos aquellos que tienen que ver con la tensión, el colesterol, la obesidad, la diabetes, la depresión... Ahora se empieza a demostrar también que la polución ambiental puede ser factor de riesgo de demencia y de alzhéimer, así como la pérdida de audición. Y no podemos olvidar la vida socialmente poco activa, la soledad, el sedentarismo, la falta de actividad física, la dieta poco saludable…

El mensaje que debemos extraer es que los epidemiólogos han calculado que quizás uno de cada tres o cuatro casos de alzhéimer se podría prevenir controlando esos factores.

En una entrevista comentaba que el alzhéimer era una enfermedad ‘bastante democrática’, que afecta a personas de cualquier condición

Es una enfermedad que afecta a todo el mundo. Decimos por ejemplo que el nivel educativo bajo es un factor de riesgo. Entonces, ¿los catedráticos están libres? No. No es el caso. Ahí tenemos a Suárez, a Maragall y a muchos otros. ¿Se da más en mujeres? Sí, pero los hombres no estamos libres. Es decir, que aunque es cierto que hay determinados factores que aumentan la probabilidad de desarrollarlo, es una enfermedad que afecta a todas las clases sociales, a todas las razas y a todos los sexos o géneros.

Para concluir, ¿cómo le afecta emocionalmente trabajar tan de cerca con una enfermedad tan dura, en el momento de comunicar el diagnóstico?

Me ha tocado decirlo más de una ocasión y es una tarea extraordinariamente gratificante. Todo el mundo dice que en la neurología sabemos mirar este reflejo y este signo, pero que luego, en definitiva, no curamos nada. Pero me remito al conocido aforismo, ‘curar cuando se pueda y aliviar siempre’.

Confirmar el diagnóstico, dar una buena respuesta ya supone un alivio. Asesorar e informar ya supone un alivio. Intervenir farmacológica y no farmacológicamente supone un alivio, así como resolver dudas. Todo eso es aliviar. Y eso es una tarea que, aunque nos enfrentemos a una enfermedad devastadora, que no lo voy a negar, que no podemos parar, es una tarea gratificante, incluso te diría en las fases más avanzadas de la enfermedad.

Fases en las que hay que abordar todo lo que supone la sintomatología conductual y psicológica, la agitación, la irritabilidad, las alucinaciones, el insomnio, la depresión, la ansiedad, todos esos son síntomas de una enfermedad que podemos tratar si elegimos bien los fármacos sin necesidad de drogar a la gente. Eso es aliviar y es gratificante. Y muchas veces saber decir 'pues mira, no tengo respuesta para esta pregunta'. 'Pues mira, hemos hecho todo lo posible y no encontramos una solución'. Cuando las personas ven que las has escuchado, que te has parado a pensar, has probado diversas cosas, aunque no des con la solución… Eso siempre aporta. Y eso, sinceramente, es muy satisfactorio.

Yo trabajé, por ejemplo, en una residencia casi tres años. Y el contacto cotidiano con las personas que vivían allí, con las familias, tener que contar las cosas con el lenguaje más llano posible, aprender a hacerlo.... Todo eso te facilita mucho tu tarea humana de tu práctica médica.