Detectar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es clave para garantizar una buena calidad de vida al niño que lo tiene, puesto que puede afectar a sus relaciones sociales, a su nivel académico, a la percepción que tiene de sí mismo… y, en consecuencia, a su bienestar emocional. ¿Cómo saber si un niño tiene TDAH o si simplemente es más movido o más impulsivo que otros? El Dr. Josep Antoni Ramos Quiroga, vicepresidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), jefe de servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d'Hebron, en Barcelona, y profesor de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Barcelona, explica en detalle cómo son las pruebas para detectar el TDAH.
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¿Cómo es la evaluación para detectar un posible TDH en niños?
La evaluación para detectar un TDAH en niños es una evaluación multidisciplinar, exhaustiva, en la cual tenemos que hablar con los padres y con el niño para obtener información de rendimiento y de cómo está su situación conductual en la escuela, porque eso nos da muchos datos para poder registrar los síntomas y la evaluación. No se basa en una prueba única en la que tú hagas un test o una sola pregunta, sino que recopilas toda esta información clínica de múltiples fuentes: de la madre, del padre, de la escuela y de la evaluación que tú haces directamente con el niño.
El 76% de las explicaciones de por qué alguien tiene TDAH tiene que ver con la carga genética. Es muy frecuente que el papá, la mamá o un hermano tenga TDAH.
Incluso hay entrevistas que se llaman semiestructuradas, por cada uno de los síntomas, que se puede administrar a los papás o a familiares o a los propios adolescentes. También hay una serie de cuestionarios que están validados a nivel internacional y que nos permiten ver a, nivel poblacional, cuál es en ese niño, en comparación a otros niños de su edad y en contexto de la población general, el nivel de inatención que tiene, cuál es el nivel de hiperactividad que tiene o de impulsividad que tiene. Eso nos permite tener más fuentes de información.
A veces se hacen pruebas específicas, que son tests neuropsicológicos que miden funciones ejecutivas del cerebro y que permiten evaluar el nivel de atención, la memoria de trabajo, la planificación... Y, además, hay que descartar, a nivel médico, otras causas que puedan generar la inatención o la hiperactividad, como que el niño tenga depresión o ansiedad, si hay problemas en el sueño por la noche o cualquier otro tipo de enfermedad médica que pueda tener un impacto en ese sentido, y a nivel del aprendizaje también.
¿En qué consisten estos tests neuropsicológicos?
Las pruebas neuropsicológicas son preguntas y pruebas informatizadas que hacemos con los niños y con los adolescentes para poder evaluar su nivel de inteligencia, cuál es la capacidad que tienen de mantener la atención, la memoria de trabajo -que es como si fuera la memoria RAM de los ordenadores, que consiste en que nosotros tenemos una información que luego más tarde tenemos que utilizar-... Son pruebas en las cuales ellos tienen que planificar una serie de acciones para resolver unos problemas y que nos permiten ver esa capacidad ejecutiva que tienen.
¿Cabe la posibilidad de que lo relativo a la inteligencia quede alterado en estas pruebas precisamente por esa mayor dificultad en la atención?
Eso es una muy buena pregunta porque, cuando tú evalúas el cociente intelectual de una persona en diferentes subáreas o subcomponentes, la memoria de trabajo es uno de ellos. Cuando eso pasa, vemos que el cociente intelectual puede estar un poquito más bajo, pero ya vimos que el resultado de las otras áreas pueden salir mucho más altos; así vemos que eso es un componente heterogéneo.
Por eso hay un sistema de calificación de todos los resultados que te permiten adaptarlo y modificar ese cociente intelectual. Es decir, puede modificar a la baja el cociente intelectual, pero los expertos en neuropsicología tienen medidas alternativas para medir ese cociente intelectual sin que repercuta negativamente el impacto del TDAH.
En relación a esto, ¿es posible detectar en unas pruebas específicas y únicamente en principio orientadas a TDAH alguna comorbilidad, como autismo o altas capacidades?
Claro. En esas pruebas, con otras complementarias que hacemos, una de las cosas que tenemos que evaluar son las comorbilidades, porque a veces puede ser que unos síntomas que parecen TDAH tengan más que ver con el autismo o, incluso, que haya TDAH más autismo; eso pasa en el 25% de personas, con lo cual habrá que administrar unas pruebas específicas.
O, por ejemplo, cuando un niño observamos que tiene un problema con la capacidad lectora; esa comprensión lectora alterada o esa dislexia pueden alterar el día a día de la persona con TDAH, y eso también tenemos que evaluarlo correctamente.
¿Cómo es la entrevista a la familia y al niño?
En la entrevista con la familia, nosotros intentamos objetivar cuál es la evolución de ese niño, cuál ha sido toda la situación. Por ejemplo, si ha habido consumo de sustancias durante el embarazo, si ha habido medicamentos concretos durante el embarazo, si ha habido alguna alteración en ese embarazo... Porque sabemos que eso puede estar relacionado con el TDAH. También si en el parto ha habido complicaciones o no y cómo ha sido todo el desarrollo del niño: cuándo empieza a caminar, cuándo empieza a hablar, etc., porque eso da una muestra de la evolución del niño.
Y luego intentamos ver en diferentes ambientes -en casa, en el colegio, en actividades extraescolares, etc.-, cuál es el nivel de síntomas que puede tener el niño. Tenemos que comprobar que haya los síntomas que definen al trastorno: si el niño no pierde cosas con frecuencias, no llega tarde a los sitios con frecuencia, si no está constantemente en movimiento... pues no veremos esos síntomas del TDAH.
Con el niño es importante, y sobre todo cuando van siendo más mayores, a partir de los diez o doce años, saber cuál es la definición de síntomas que hacen ellos, cuál es el nivel de impacto en el día a día, si eso repercute negativamente. Si no hay una repercusión negativa, nunca hablamos de trastorno. Esto sería una variante de la normalidad.
Y es muy importante registrar todos los antecedentes familiares. El TDAH tiene un componente genético muy importante; de todos los factores que explicarían el TDAH, sabemos por estudios de genética que el 76% de las explicaciones de por qué alguien tiene TDAH tiene que ver con la carga genética. Es muy frecuente que el papá, la mamá o un hermano tenga TDAH.
¿Es imprescindible que esté siempre el niño presente en la entrevista a los padres?
No. De hecho, es recomendable hacer la entrevista con los padres por separado; también va a depender de la edad del niño. Con niños más pequeños, es mejor hacer una entrevista con los padres y luego, más tarde, haces pasar al niño y ves al niño con los padres, la interacción.
En edades preescolares, siempre es de primera elección un tratamiento psicológico y, solamente en aquellos casos que sean muy graves, se puede hacer un tratamiento farmacológico.
En la adolescencia, tiene un papel principal el adolescente. Es importante que el adolescente nos dé permiso para poder también entrevistar a los padres y que podamos ver cuál es esa otra perspectiva. A veces, y suele pasar en salud mental, que se pierde la conciencia de enfermedad, que uno no se da cuenta de las dificultades que está teniendo y son las personas que, desde fuera, sí que objetivan esas dificultades.
¿A partir de qué edad se puede evaluar el TDAH?
El TDAH se puede evaluar desde la edad preescolar, aunque cuando son más pequeños es más complicado porque, en el fondo, el niño más pequeño tiene pocas “responsabilidades” en la organización, la planificación… No es algo que sea tan fácil de evaluar ni importante en un niño de cinco años. Habitualmente, ahí lo que destaca más es sobre todo, no tanto los temas de inatención, que no son tan marcados en esas edades, sino la marca de hiperactividad en exceso.
En esas edades preescolares, lo que siempre es de primera elección es hacer un tratamiento psicológico y solamente en aquellos casos que sean muy graves y por la agresividad, la impulsividad, la hiperactividad... se puede hacer un tratamiento farmacológico. Pero sabemos que la respuesta no es la misma que la que pueden tener niños a partir de los seis o siete años.
¿A partir de esa edad siempre se prescribe medicación?
Eso va a depender. Es como decir “¿siempre es necesario prescribir medicación para una persona que tiene el azúcar alto o la tensión alta?” Depende del nivel. Si es una hipertensión de 200, tienes que poner un medicamento; si estás a 140 y vemos que tienes obesidad y que tienes otras cosas, tratando esas otras cosas, se puede reducir la tensión. Pues aquí es igual.
Lo que hay que hacer es personalizar el tratamiento. Si es un TDAH leve, tratamiento psicológico; si es moderado, va a depender de la intensidad de síntomas, del impacto que te puede dar en el día a día; si es grave, es evidente que tenemos que hacer un tratamiento psicológico más farmacológico.
El tratamiento farmacológico para el TDAH es un tratamiento que está muy testado, sobre todo en niños, pues el primer tratamiento disponible para tratar el TDAH es del año 1937. Aquí en España solo tenemos cuatro medicamentos y están muy testados históricamente, tienen muchos años. Lo único que ha cambiado es que algunos ahora se dan una vez al día en lugar de varias veces al día.
¿Cómo es este tratamiento psicológico?, ¿qué tipo de apoyos y terapias necesitan estos niños?
Habitualmente suele ser un tratamiento basado en técnicas cognitivo-conductuales, que son las que mejor funcionan para los niños con con TDAH. y también se puede hacer entrenamiento a padres, que son estrategias más psicoeducativas de cómo manejar y cómo ayudar al niño con TDAH. Y hay otras áreas de intervención más psicosociales, que es todo lo que tiene que ver con el apoyo psicopedagógico, el apoyo escolar, y en algunos casos se hace también terapia de rehabilitación cognitiva para mejorar las funciones ejecutivas.
Algunos profesionales señalan que, en los últimos años, se ha producido un sobrediagnóstico del TDAH. ¿Cómo puede ocurrir esto si las pruebas con este tipo de pruebas de la que ha hablado?
No hay un sobrediagnóstico del TDAH. Hay que mirar el nivel de niños que están en tratamiento o de adultos que están en tratamiento: piensa que el TDAH en personas adultas afecta entre el 2% y el 3% y solo hay un 0,1% de la población general en tratamiento con medicamentos para el TDAH. Son datos de España. En cuanto a niños, sabemos que el TDAH afecta en torno al 6%-7% de los niños en edad escolar y, en cambio, el tratamiento en España está en torno al 4% o 5% de niños. Con esto quiero decir que no tenemos un exceso de tratamientos con respecto a la prevalencia del TDAH.
Otra cosa puede ser en otros países, como en Estados Unidos, con situaciones cultural, social, económicamente y desde el punto de vista sanitario, totalmente diferente. En España y en el resto de Europa no hay un sobrediagnóstico; al contrario, lo que vemos es que muchas veces se hace de forma tardía y, sobre todo, en las niñas.
El TDAH no tiene una diferencia muy marcada entre niños y niñas y, en cambio, cuando vemos los tratamientos durante la infancia y la adolescencia, el 75% de los tratados son niños y solo el 25%, niñas. Cuando llegan a la edad adulta, vemos que prácticamente es la mitad de adultos hombres y la mitad mujeres; es más tarde cuando dicen “yo tengo una dificultad, tengo un problema que no se ha detectado bien durante la infancia”. Muchas veces se diagnostica de síntomas de ansiedad o de síntomas depresivos y realmente lo que hay es un TDAH de fondo.