Muy molesta cuando es persistente, la tos es uno de los síntomas más habituales en las consultas médicas, pero cuando se prolonga más de ocho semanas deja de ser un simple malestar pasajero y puede convertirse en una señal de alerta. El neumólogo Joaquín Lamela López, especialista en la Clínica Joaquín Lamela, explica que detrás de una tos persistente pueden esconderse causas tan diversas como el tabaquismo, el asma, el reflujo gastroesofágico o incluso factores emocionales.
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Identificar su origen es clave para diferenciar entre una tos benigna y la manifestación de una enfermedad más seria. Y aunque a menudo se subestima, la tos crónica no solo afecta a la salud física, sino también al bienestar emocional y a la calidad de vida de quienes la padecen.
¿Cuándo se considera que una tos es “crónica” y merece consulta médica?
Se define tos crónica cuando tiene una duración de ocho o más semanas. Incluso una tos de menos duración, de tres o cuatro semanas, merece consulta médica. La tos de la bronquitis aguda puede durar varias semanas, pero a partir de una o dos semanas la tos comienza a disminuir, primero por la noche y después por el día.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de tos persistente en adultos?
La causa más frecuente de tos persistente es la bronquitis crónica tabáquica en los fumadores. La “tos del fumador” no es normal; se debe a inflamación de la mucosa bronquial por la inhalación de humo de tabaco. Las bronquiectasias son otra causa frecuente de tos persistente. Y la tos persistente con radiografía de tórax normal puede deberse a asma, goteo post-nasal por sinusitis, reflujo gastro-esofágico y tos somática.
El tabaco es la única sustancia que mata al 50 por ciento de las personas que lo consumen
¿Qué papel juegan los factores como el tabaquismo, el reflujo gastroesofágico o las alergias?
El tabaquismo, fumar cigarrillos, es la causa más frecuente de tos crónica, aunque algunos fumadores no tosen. Aunque no tosan, esto no descarta que acaben enfermando de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica por enfisema pulmonar, cáncer de pulmón, cáncer de laringe, cáncer de vejiga, cáncer de mama, etcétera. El tabaco es la única sustancia que mata al 50 por ciento de las personas que lo consumen.
El reflujo gastroesofágico se apunta también como causa de tos entre los médicos otorrinolaringólogos. Diagnostican tos crónica por reflujo y recomiendan protectores gástricos, y la tos no mejora en muchas ocasiones porque el reflujo gastroesofágico no era la causa de la tos.
Además, no existe alergia respiratoria, existen rinitis y asma alérgicas. La tos puede ser el primer síntoma de asma alérgica o no alérgica, y puede durar semanas o meses. Suele ser vespertina y acompañarse de ruidos sibilantes (“gaitas”, lo llaman los pacientes en Galicia) o dificultad respiratoria.
¿Cómo diferenciar una tos crónica benigna de una que puede ser síntomas de una enfermedad más seria?
Para diferenciarlas, lo más importante es realizar una buena y extensa entrevista o historia clínica y exploración física. Decía William Osler, canadiense, uno de los médicos más prestigiosos del siglo pasado: “Si escuchas al enfermo, él te está diciendo el diagnóstico”. Si con eso no se orienta el diagnóstico en cuanto a benignidad o malignidad como causa de la tos, solicitamos pruebas complementarias: radiografía de tórax, espirometría, incluso TAC de tórax en algunos casos, y analítica de sangre.
Pero teniendo en cuenta lo que decía muy acertadamente Gregorio Marañón: “El diagnóstico que no se hace a la hora de hacer la historia clínica, no se hará de hechas las exploraciones complementarias, porque el que no sabe lo que busca no reconoce lo que encuentra”.
¿Qué pruebas suelen recomendar los médicos para estudiar una tos que no desaparece?
Ya dijimos antes que es obligatorio realizar radiografía de tórax. Si hay dudas de su normalidad, solicitar una TAC de tórax. Una espirometría es obligatoria si sospechamos asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otras enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas (intersticiales).
En caso de que todas las exploraciones complementarias sean normales, si existen factores de riesgo como fumar cigarrillos, se puede solicitar una broncofibroscopia para examinar el interior del árbol bronquial.
Si la historia clínica sugiere que puede deberse a reflujo, solicitaremos una consulta a un médico gastroenterólogo.
Existe una causa de tos crónica con todas las exploraciones complementarias normales y que la sugiere una historia clínica bien realizada, detallada, que ha tenido diversas denominaciones: tos hábito, tos psicógena sin enfermedad orgánica, y últimamente tos somática, que antes llamábamos tos nerviosa y ahora también denominada síndrome de tos hipersensibilidad. Esta tos, cuya causa fisiopatológica no conocemos, se caracteriza, en general, porque los pacientes no suelen toser después de quedarse dormidos.
Conocí un paciente que desde que terminó la carrera de ingeniero a los 23 años tosió todos los días hasta los 38 años, cuando acudió a la consulta, pero no tosía, después de quedarse dormido, hasta despertarse por la mañana. Y las enfermedades no duermen por la noche para respetar el sueño del paciente. La denominación de tos somática se refiere a transformar problemas psíquicos (ansiedad, estrés, hipocondría, depresión, etcétera) en síntomas orgánicos. Algunos de los pacientes con este tipo de tos tienen también disfunción funcional del colon, conocido como colon irritable.
Si la tos ocurre durante el día y la noche, empeora la calidad de vida de la persona que la sufre, con dificultad para conciliar el sueño por la noche
¿Qué tratamientos existen y cómo se abordan según la causa?
El tratamiento de la tos crónica es tratar la causa que la produce. A veces puede ser difícil diagnosticar la causa. Si no conocemos la causa o la conocemos, pero no podemos curarla, y causa grandes trastornos como dificultad para conciliar el sueño por la noche, podemos prescribir un opiáceo como el dextrometorfano. Últimamente se está tratando la tos crónica refractaria con camlipixant, pero todavía con dudosos eficacia.
¿Puede la tos crónica afectar al bienestar emocional y la calidad de vida?
Por supuesto. No solo al enfermo, sino también a las personas que viven con él, porque como dice un dicho italiano, la tos y el amor no pueden ocultarse. Si la tos ocurre durante el día y la noche, empeora la calidad de vida de la persona que la sufre, con dificultad para conciliar el sueño por la noche. La tos somática, antes tos nerviosa o psicógena, suele ser una tos muy fuerte, “escandalosa”. En las mujeres puede provocar incontinencia urinaria y hacer que precisen pañales.