Trabajar, salir con amigos, jugar con los hijos o simplemente descansar… actividades que para muchos son parte de la rutina, para quienes viven con migraña pueden parecer inalcanzables. Según una encuesta de la Asociación Española de Migraña y Cefalea (AEMICE), el 71% de las personas que padecen esta enfermedad desearían poder realizar tareas cotidianas sin dolor ni limitaciones. Como subraya Isabel Colomina, presidenta de la asociación, “la migraña no es solo un dolor de cabeza, es una enfermedad neurológica que impacta en cada rincón de la vida”.
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Solo en España, cinco millones de personas conviven con esta enfermedad neurológica, y ocho de cada diez son mujeres. Los episodios pueden durar hasta tres días y vienen acompañados de síntomas que van más allá del dolor de cabeza, como hipersensibilidad a la luz, al ruido, a los olores, náuseas o aura. Para 1,5 millones de afectados, la migraña es crónica: más de 15 días al mes con dolor. Por eso es importante visibilizar este problema de salud y hemos querido hacerlo hablando con un experto en la materia, el doctor Robert Belvís, Director de la Unidad de Cefaleas y presidente del Comité Ético de Investigación con Medicamentos del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, además de Coordinador del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología y miembro de la International Headache Society.
¿Por qué cree que la migraña sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada, a pesar de su alta prevalencia?
Tenemos varios datos que lo confirman y el más rotundo es que tarda una media de 6-7 años en España en ser diagnosticada y no se piensen que somos los que tenemos más demora diagnóstica en Europa. Estamos en un rango medio. LA OMS nos dice que es la segunda enfermedad más frecuente de la humanidad pero esto, paradójicamente, va en su contra porque al ser tan frecuente, es una enfermedad ninguneada y frivolizada. Afecta al 12% de la humanidad. Por tanto, hay más personas con migraña en España que personas rubias (naturales). Un 50% de los pacientes se la auto-tratan y no van al médico. Además, hay cierto nihilismo y hasta un 50% de los pacientes opinan que los médicos que han visitado no le ayudado, incluso un 25% opina que ni el neurólogo le ha ayudado.
Hay que tener en cuenta también que un 60% de los pacientes tienen ataques con baja frecuencia y sólo toman tratamientos en los ataques de migraña. El resto, tienen ataques frecuentes, más de 4 días al mes cada mes, y requiere tomar un tratamiento preventivo de base para intentar reducir el número de ataques y estos sí que consultan. Hay que hacer un trabajo intenso en la formación de pediatras, médicos de familia, médicos de urgencias y neurólogos para que la diagnostiquen antes y la traten mejor.
LA OMS nos dice que es la segunda enfermedad más frecuente de la humanidad, pero esto, paradójicamente, va en su contra porque al ser tan frecuente, es una enfermedad ninguneada y frivolizada
¿Qué síntomas menos conocidos suelen pasar desapercibidos y dificultan el diagnóstico?
El síntoma que más determina la discapacidad de la migraña -es la 7ª enfermedad más discapacitante de la humanidad-, es el dolor de cabeza sin duda. No obstante, la migraña es una enfermedad en la que hasta 72 horas antes del dolor, los pacientes presentan síntomas llamados prodrómicos (dificultad de concentración, inestabilidad, antojos alimentarios, bostezos, contractura cervical, les estorba la luz...) y antes del dolor, uno de cada tres, experimentan el aura. El aura es un fenómeno de disfunción cerebral que afecta sobre todo a la visión, en el que los pacientes ven luces, figuras geométricas, figuras anguladas, chiribitas... que pueden cegarles hasta una hora. Incluso algunos pacientes pueden experimentar durante el aura alteraciones de la sensibilidad de la cara y del cuerpo y hablar mal.
Tras el aura, comienza el dolor en la cabeza que es pulsátil (como un latido cardíaco) y que se localiza en un lado de la cabeza siendo de intensidad siempre moderada/grave (la migraña leve no existe y por eso el dolor no suele responde a analgésicos tipo paracetamol que van bien en otros dolores de cabeza). Este dolor aumenta con actividades físicas mínimas y con el traqueteo habitual de la cabeza.
Además, casi todos los ataques se acompañan de fotofobia (el paciente rechaza la luz porque le incrementa el dolor) y de náuseas e incluso vómitos. Hay que tratar el ataque en su inicio para abortarlo con medicamentos específicos (triptanes, diatnes y gepantes) cuando es grave y anti-inflamatorios cuando empieza moderado, pero cuando hay más de 4 ataques en un mes, empiezan a aparecer síntomas diarios entre los ataques como son la percepción aumentada al ruido y luces y olores, inestabilidad, falta de atención, concentración y memoria...
¿Por qué cree que síntomas como la hipersensibilidad sensorial o la fatiga cognitiva siguen siendo poco reconocidos?
Porque hemos lanzado el mensaje de dolor de cabeza a la población y ha calado. Esto pasa en muchas otras enfermedades como en la de Parkinson donde la población lo asocia sólo a temblor o la de Alzheimer que sólo se asocian a la memoria.... En todas estas enfermedades hay muchos más síntomas que los citados. Por otra parte, los síntomas de fatiga cognitiva, niebla mental hipersensibilidad sensorial o inestabilidad, no discapacitan tanto como el dolor y los pacientes van al trabajo o al colegio con ellos o a actos sociales con un funcionamiento y productividad deficientes.
¿Cómo influye la variabilidad de los síntomas en la cronificación de la migraña?
La migraña es una enfermedad genética de transmisión familiar que afecta al 12% de la población. Los ataques de migraña están precipitados por factores llamados precipitantes que son individuales de cada paciente. Los más frecuentes son los cambios en positivo o en negativo de estrés. El paciente con migraña no se habitúa bien a los cambios. Los siguientes tres factores precipitantes más frecuentes son la irregularidad de la menstruación, la irregularidad en el horario del sueño y en el horario de las comidas. Hay otros menos frecuentes como son los cambios atmosféricos o la introducción de algunos alimentos en la dieta a los que le paciente no está habituado. Otros menos frecuentes son ciertas actividades físicas.
Si el paciente no gestiona bien estos factores, tendrá cada vez más ataques de migraña que sensibilizarán su cerebro. Si no se actúa rápido en el tiempo, el cerebro quedará sensibilizado a pesar de que los factores precipitantes desaparezcan y entrará en lo que conocemos como migraña crónica con dolor prácticamente diario. Un 4% de los pacientes padece migraña crónica. Por esto insistimos tanto en diagnosticar y tratar rápido a los pacientes en sus vidas.
Los síntomas de fatiga cognitiva, niebla mental hipersensibilidad sensorial o inestabilidad, no discapacitan tanto como el dolor y los pacientes van al trabajo o al colegio con ellos
¿Qué factores contribuyen a que las mujeres sufran migrañas más severas o frecuentes?
La migraña afecta casi por igual a niños y niñas hasta los 10-12 años, edad de aparición de la primera regla. A partir de aquí, la concentración de estrógenos comienza a cambiar durante el ciclo en la mujer y las mujeres con migraña no se habitúan a este cambio, por muy regular que sea, pudiendo desarrollar migraña menstrual: ataques en como mínimo 2 de cada tres reglas. Durante la fase fértil de la mujer, la migraña afecta a 2-3 mujeres por cada hombre y tras la menopausia, la incidencia de la migraña tiene a igualarse en ambos sexos. Finalmente, la migraña desaparecerá progresivamente a partir de los 60-65 años y pocos pacientes siguen sufriendo ataques más allá de los 70.
¿Qué avances hay en el tratamiento farmacológico de la migraña crónica?
Por serendipia se descubrieron entre los años 60 y 90 diversos fármacos con efecto preventivo en la migraña porque los tomaban pacientes con migraña para otras enfermedades que tenían. De esta manera hemos estado dando hasta hace 7 años medicamentos que se diseñaron para la epilepsia, el vértigo, la hipertensión arterial o para la depresión. Los llamamos preventivos orales inespecíficos y son eficaces en el 50-65% de pacientes. Hay que tener en cuenta que consideramos eficacia reducir más de un 50% los días de migraña al mes.
En el año 2011 se comercializó Botox para la migraña crónica. Los pacientes con migraña que recibían Botox por estética relataron a sus médicos el efecto anti-migraña y se hicieron los ensayos clínicos pertinentes, demostrando eficacia próxima al 75-80%. Son sesiones de 35 pinchazos subcutáneos en áreas concretas de la cabeza y cervicales que realizan las enfermeras de las Unidades de Cefaleas cada 3 meses.
En el 2018 se comercializó el primer anticuerpo monoclonal contra el CGRP y ya tenemos 4 comercializados en España y a disposición del neurólogo en cualquier hospital público. Se los auto-inyecta el paciente cada mes (algunos cada tres meses) y hay uno que es de inyección intravenosa que se administra en el hospital. El CGRP es un fragmento de proteína que está elevado durante el ataque de migraña y se normaliza cuando finaliza, estando elevado permanentemente en la migraña crónica. Lamentablemente, no se puede determinar ambulatoriamente en sangre todavía porque el día que se pueda, será el diagnóstico confirmatorio de la migraña.
En la misma línea de estos anticuerpos anti CGRP, ahora tenemos pastillas anti-CGRP que llamamos gepantes y ya hay dos comercializados en España. Otros anticuerpos diseñados contra otros neurotransmisores están en fase de ensayo clínico: anticuerpos monoclonales anti-PAR, anti-PACAP... Afortunadamente estamos viviendo una época de gran inversión en la investigación terapéutica de la migraña.
La buena noticia de estos nuevos tratamientos es que son muy seguros. Los anteriores preventivos inespecíficos tenían tasas de abandono por los pacientes de hasta un 20% por efectos secundarios. Los gepantes, Botox o los anticuerpos tienen tasas inferiores al 4%. La mala noticia es que son caros y el Sistema Nacional de Salud sólo los financia en la Medicina Pública a fallo previo de entre 2 y 3 preventivos inespecíficos y en pacientes con más de 8 días de migraña, no de 4.
Cuanto más tiempo tarde el paciente en llegar al tratamiento preventivo óptimo, menos efecto tendrá éste y más tiempo habrá que trata al paciente.
¿Qué papel juega el estilo de vida en el control de la enfermedad?
Todos podemos tener cefaleas tensionales en nuestra vidas pero sólo los pacientes con migraña tienen ataques de migraña recurrentes o crónicos. Si logran gestionar correctamente los factores precipitantes de los ataques: estrés, menstruación, horario de sueño, horario de comidas... tendrán pocos ataques de migraña. Además hay otros factores que pueden no producir ataques, sino cronificar la migraña como son la ganancia de peso, la depresión o ansiedad, la coexistencia de otras enfermedades con dolor en el mismo paciente... Al ser una enfermedad tan frecuente, tienen muchas otras enfermedades que pueden interactuar con ella. A estas enfermedades, los médicos las llamamos comórbidas y en la migraña (además de las citadas) está la hipertensión arterial, el vértigo, el asma, las piernas inquietas, enfermedades autoinmunes...
¿Se están desarrollando protocolos más personalizados para tratar la migraña según el perfil del paciente?
No hay variaciones de las terapias en relación a sexo, edad o características de la migraña. La medicina de precisión ha llegado a nuestro campo y en un futuro no muy lejano trataremos a los pacientes con fármacos específicos del neurotransmisor que tengan alterado en un análisis de sangre, saliva o lágrimas.
¿Qué diferencia a la migraña episódica de la migraña crónica desde el punto de vista clínico y terapéutico?
Se trata de un concepto puramente numérico de consenso porque la migraña cicla durante la vida del paciente, pasando por épocas de baja frecuencia, de alta y de crónica. Cuando la migraña es episódica de alta frecuencia (más de 4 y menos de 8 días de migraña al mes cada mes) se indican todos los preventivos orales inespecíficos, los gepantes y los anticuerpos monoclonales. Cuando ya es crónica (más de 8 días de migraña al mes) sólo los anticuerpos, Botox y el gepante llamado atogepante son eficaces.
¿Qué papel juega el diagnóstico precoz en evitar la cronificación de la enfermedad?
Cuanto más se tarde en realizar el diagnóstico, y por tanto, en llegar a un tratamiento eficaz, más riesgo hay de sensibilización del cerebro y de que se cronifique la migraña. Hay que evitar llegar a esta fase a toda costa. Cuanto más tiempo tarde el paciente en llegar al tratamiento preventivo óptimo, menos efecto tendrá éste y más tiempo habrá que trata al paciente. Y durante este tiempo el paciente estará discapacitado con gran repercusión sobre su vida familiar, social y laboral. La OMS nos dice que un día de migraña discapacita tanto como un día de paraplejia o de ceguera absoluta. Por otra parte, un estudio de Vall d'Hebron de Barcelona ha estimado en 4 años de vida perdidos por discapacidad cuando un paciente ha vivido 30 años.
¿Cómo afecta la migraña a la capacidad de realizar actividades cotidianas como trabajar, socializar o descansar?
Dos de cada tres pacientes tienen problemas de concentración en su trabajo que influye sobre su productividad y que ocasionan en un 25 % la pérdida de, como mínimo, un trabajo en sus vidas por culpa de la migraña. Los gastos de una enfermedad a nivel social son directos (los originados por la asistencia: urgencias, quirófanos, ambulancias, pruebas); o indirectos (los relacionados con la disminución de productividad). La asistencia a la migraña es relativamente barata y sólo uno de cada tres euros de la migraña son por gastos directos. Pero los otros dos de cada tres son por gastos indirectos. Los pacientes con migraña faltan poco al trabajo por lo que la pérdida de productividad de una empresa por culpa de la migraña no se debe tanto al absentismo (no ir a trabajar, llegar tarde o irse antes) sino a lo que se conoce como presentismo (trabajar con bajo rendimiento).
¿Qué mensaje le gustaría transmitir a quienes conviven con la migraña, aún no han recibido un diagnóstico adecuado y sienten que su dolor no es comprendido?
Cualquier paciente con dolor de cabeza debe consultar en primera instancia al médico de familia o al pediatra en función de la edad. En la mayoría de los casos, si es migraña, ellos harán el diagnóstico. Los pacientes con dudas diagnósticas o con alta frecuencia de ataques son los que deben ser derivados a Neurología y finalmente los casos más graves y resistentes son los que nos llegan a las Unidades de Cefaleas donde tenemos los recursos más avanzados.
Sin embargo, la repartición de expertos y unidades de cefaleas no es equitativa en el territorio español y el acceso a estos nuevos fármacos tampoco, por lo que se vulnera la equidad y universalidad de nuestra Sistema Nacional de Salud. SEN y AEMICE estamos conjurados en la consecución de una Plan Estratégico Español para la Migraña que acabaría con esta injusticia y mejoría la calidad de vida de los pacientes.
De todas maneras no me gustaría acabar esta entrevista sin trasladar a las personas con migraña un mensaje de optimismo porque, aunque estamos aún lejos de un nivel asistencial óptimo, hemos progresado y la asistencia está mucho mejor que hace tan solo 10 años.