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"Tengo SIBO". Esta es una de las frases que más estamos escuchando últimamente. Por ello, porque cada vez hay más diagnósticos y porque queremos saber cuál es el mejor tratamiento para el SIBO, hemos preguntado a Pablo Caballero farmacéutico del área de divulgación científica del Consejo General de Farmacéuticos. Él nos aclara si se puede tratar de forma natural con plantas este problema de salud o si la dieta puede mejorarlo o algún tipo de suplemento puede mejorarlo. Antes nos explica qué es y por qué es tan común.
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o SIBO es un síndrome que se define por un crecimiento excesivo de microorganismos anómalos en el intestino delgado y se asocia con síntomas digestivos, siendo una causa bien reconocida de malabsorción y mala digestión.
Se puede diagnosticar en aquellos pacientes con sintomatología intestinal o extraintestinal en los que no se encuentren otras causas y en los que se demuestre un exceso de bacterias (> 103 unidades formadoras de colonias/ml). Además, se debe demostrar la existencia de una alteración en la proporción estándar de la microbiota intestinal (es el conjunto de bacterias que colonizan en condiciones normales el aparato digestivo). Las principales bacterias asociadas con SIBO incluyen aquellas de los géneros Streptococcus, Staphylococcus, Bacteroides, Lactobacillus, Enterobacteriaceae, Escherichia, Klebsiella y Proteus.
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¿Cuáles son las señales?
En aquellas personas en que el intestino se vea afectado de manera importante por el sobrecrecimiento bacteriano se puede llegar a observar un déficit nutricional asociado, pues puede provocar procesos de malabsorción que se traducen en trastornos como anemia, o bien síntomas atribuibles a déficits de vitaminas (tanto hidrosolubles como liposolubles).
Pero, por lo general, en la exploración por el médico no se suelen encontrar signos alarmantes. Los pacientes con SIBO refieren multitud de síntomas digestivos, desde algunos banales que pueden pasar desapercibidos a situaciones muy incapacitantes que pueden aparecer de forma aguda y recurrente. Si estos síntomas se prolongan en el tiempo es posible la alteración de la vida diaria de los pacientes.
Las manifestaciones más frecuentes suelen ser síntomas inespecíficos como pérdida de peso, debilidad, así como dolor abdominal, dispepsia (sensación de dolor o malestar en la parte superior del abdomen), hinchazón, flatulencia (exceso de gases en el intestino), diarrea, estreñimiento y/o eructos. Se han descrito pacientes con fatiga crónica e incluso disminución de la concentración mental e insomnio.
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¿Se conocen las causas?
No se ha identificado una causa concreta como causante de SIBO, sino que son muchos procesos los que pueden determinar la aparición de este trastorno. En principio, cualquier alteración que afecte a ciertos parámetros del funcionamiento normal del intestino (por ejemplo, su actividad motora, el pH ácido en estómago y duodeno, o alteraciones anatómicas, entre otras) puede desencadenar un desequilibrio en la microbiota intestinal normal provocando una disbiosis –alteración en la composición y/o funciones de los microorganismos– en el intestino.
Se ha descrito una serie amplia de enfermedades que pueden estar asociadas a SIBO:
- Trastornos gastrointestinales: enfermedad inflamatoria intestinal o de Crohn, neuropatía visceral, síndrome del intestino corto, divertículos y fístulas intestinales, síndrome del intestino irritable, enfermedad celiaca, síndromes inmunoproliferativos intestinales, alteraciones anatómicas por cirugía o radioterapia, hipoclorhidria por uso excesivo de fármacos inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol), malabsorción de lactosa, reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional.
- Trastornos hepáticos y de la vesícula biliar: cirrosis, peritonitis bacteriana, enfermedad inflamatoria del hígado no alcohólica, colecistectomía.
- Trastornos pancreáticos: pancreatitis crónica.
- Trastornos sistémicos: diabetes mellitus, esclerosis sistémica, obesidad y cirugías bariátricas, hipotiroidismo, amiloidosis, enfermedades neurodegenerativas (de Parkinson, de Alzheimer, etc.), senectud.
¿Cómo se diagnostica?
Se sospechará de SIBO en pacientes con los mencionados síntomas en ausencia de una enfermedad conocida que pueda ser la causa. Las analíticas sanguíneas no suelen ser relevantes en el diagnóstico de SIBO y, según se ha indicado, el diagnóstico definitivo se hará mediante un recuento anormalmente elevado de bacterias (> 103 unidades formadoras de colonias/ml), por lo general a través de un aspirado en el intestino delgado, a nivel de yeyuno o duodeno. Pero esta técnica no es muy reproducible por las dificultades técnicas (colocación de la sonda, cantidad de aspirado, manejo de la muestra y su cultivo) y se han propuesto otra serie de pruebas diagnósticas menos invasivas y mejor toleradas por los pacientes.
El mejor ejemplo es la prueba de aliento que es fácil de realizar, reproducible en el tiempo y no invasiva. Pero hay que tener ciertas precauciones a la hora de realizarla: el paciente debe saber que no puede tomar fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP, como omeprazol y similares) una semana antes de la prueba, y que, si toma antibióticos o los han tomado, no se puede realizar la prueba hasta pasadas 4 semanas desde la última toma de antibiótico; además, cualquier fármaco que afecte a la motilidad gástrica (por ejemplo, loperamida) se debe suspender 2 semanas antes de la prueba. El día anterior a la prueba no se debería tomar fibra ni consumir alcohol, debiendo permanecer en ayuno, sin fumar ni hacer sobreesfuerzos 12 h antes de la prueba, como mínimo.
La prueba del aliento consiste en lo siguiente: se administra un azúcar en forma de líquido al paciente (por ejemplo, lactitol o lactulosa), que será fermentado por las bacterias intestinales liberando hidrógeno en el aire espirado, que es lo que se mide en la prueba (en ocasiones se puede medir el metano). Para detectar el hidrógeno, clásicamente se ha utilizado sustrato radiomarcado (xilosa) que se une al hidrógeno y así se puede cuantificar en el aire espirado, de forma que un aumento desde el inicio (de > 20 ppm de hidrógeno en el aire espirado) tras 90-120 min se considera como diagnóstico de SIBO.
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¿Cómo es posible que un porcentaje de la población tan alto tenga SIBO?
Aun teniendo a disposición estos métodos, el diagnóstico del SIBO es incierto, y no existe un patrón claro: los resultados de estas pruebas en no pocas ocasiones nos ofrecen falsos resultados y su utilidad es aún limitada. Según los estudios, puede haber una variabilidad de concordancia del 65% entre aquellos pacientes con SIBO y test de aliento positivo.
Dado el fácil acceso a las pruebas de aliento, cada vez más personas se están realizando estos estudios y se están autodiagnosticando de SIBO sin tener una clínica concordante y sin saber si es un falso positivo o no, por lo que se debe advertir de esta práctica errónea.
Distintos estudios han apuntado a que el SIBO puede afectar a entre el 2,5% y el 22% de la población. Esta prevalencia puede aumentar entre pacientes con enfermedades asociadas o de edad avanzada, pero su frecuencia real se desconoce, ya que una gran parte de los casos son asintomáticos o con clínica muy poco relevante.
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¿Cómo se trata?
El tratamiento estándar del SIBO, que busca la estabilización de la microbiota intestinal (disminuyendo las bacterias que producen los síntomas y ayudando a los microorganismos beneficiosos para el sistema digestivo a que reestablezcan el equilibrio a nivel intestinal), es la administración de forma empírica de antibióticos, que se elegirán en función del resultado de las pruebas de aliento, el tipo de bacterias en sobrecrecimiento, los factores de riesgo asociados, y las posibles alergias a antibióticos.
El antibiótico más ampliamente utilizado es la rifaximina (por ejemplo, a dosis de 1,65 g/día durante 14 días), un antibiótico con un amplio espectro de actividad y un perfil de seguridad aceptable, que no se absorbe y permanece en el aparato digestivo. Se considera adecuada pues no perjudica a la flora del colon, además de que permite la proliferación de otras bacterias beneficiosas para el intestino delgado como son los lactobacilos y bifidobacterias. Hasta el 70% de pacientes pueden llegar a mejorar.
Otra alternativa efectiva es la combinación de rifampicina y neomicina, aunque se han empleado otros muchos antibióticos (amoxicilina-ácido clavulánico, cefalexina, ciprofloxacino, doxiciclina, metronidazol, neomicina, norfloxacino, tetraciclinas o trimetoprim-sulfametoxazol). En cualquier caso, uno de los grandes problemas con el SIBO es la recurrencia de los síntomas después de una tanda de antibióticos, que puede llegar hasta un 40%. Y en no pocas ocasiones se ha de repetir otro periodo con antibióticos –diferentes a los usados inicialmente, siempre usados durante un tiempo no muy prolongado– para erradicar el sobrecrecimiento.
Además, si existe déficit nutricional asociado al SIBO se debe corregir de manera precoz, suplementando con vitaminas hidro y liposolubles si el paciente lo requiere, además de corregir el déficit de hierro si existiera.
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¿Se puede tratar de forma natural?
El tratamiento con los antibióticos mencionados es el que acumula pruebas más sólidas de eficacia.
No obstante, también se han intentado otro tipo de tratamientos como la modificación de la dieta (por ejemplo, la dieta FODMAP para excluir los alimentos que contengan hidratos de carbono fermentables o incluir alimentos que no se absorban muy rápidamente en el intestino delgado), uso de prebióticos y probióticos e incluso trasplante de microbiota fecal, aunque estos tratamientos no se han estudiado rigurosamente, por lo que los beneficios aún no son demostrables, y en el momento actual no se pueden utilizar como de primera elección.
En cuanto a las plantas, tampoco existe evidencia de que se pueda tratar el SIBO con fitoterapia, con lo que la mejor forma de tratamiento es el mencionado. Sí, hay, no obstante, plantas medicinales que pueden tratar algunos de los molestos síntomas, como la distensión abdominal o vientre hinchado, así como las flatulencias. Entre ellas destacan:
- Manzanilla: es conocida por sus propiedades antiinflamatorias y relajantes musculares, lo que puede ayudar a aliviar la distensión abdominal y calmar el sistema digestivo.
- Hinojo se han utilizado tradicionalmente para aliviar la hinchazón abdominal y mejorar la digestión. Tienen propiedades carminativas que pueden ayudar a reducir la acumulación de gases.
- Menta: puede ayudar a relajar los músculos del tracto gastrointestinal, aliviando así la distensión abdominal y reduciendo la sensación de hinchazón.
- Jengibre: tiene propiedades antiinflamatorias y puede ayudar a mejorar la digestión. Puede ser útil para aliviar la sensación de hinchazón y mejorar el malestar abdominal.
- Anís: se ha utilizado tradicionalmente para aliviar la indigestión y reducir la formación de gases, lo que puede ayudar a reducir la distensión abdominal.
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