El cáncer de próstata es uno de los tumores más frecuentes pero su pronóstico es muy bueno, sobre todo, si el diagnóstico es precoz. El doctor Eduardo Díaz-Rubio, vicepresidente de la Real Academia Nacional de Medicina y catedrático Emérito de la Universidad Complutense de Madrid, explica cómo se diagnostica la enfermedad y cuál es el tratamiento.
El cáncer de próstata es una enfermedad que afecta a la próstata, un órgano exocrino sexual de 25 centímetros cúbicos que elabora un fluido, el semen, muy rico en PSA (antígeno prostático específico). La próstata se localiza por debajo de la vejiga, en la parte anterior del recto y rodeando a la uretra.
El cáncer de próstata es muy frecuente. Según datos de la Sociedad Española de Oncología del año 2017, ocupa el segundo lugar en frecuencia de tumores con 33.370 casos al año. Su incidencia aumenta con la edad, y puede afectar a cerca del 45% de los hombres mayores de 50 años y a un 80-90% de los de 90 años. Estos tumores suelen ser del tipo de adenocarcinoma (más del 95% de los casos), aunque también pueden producirse otros como los tumores neuroendocrinos.
En la mayoría de las situaciones, el adenocarcinoma de próstata es asintomático y no llega a provocar la muerte del paciente. En general, su crecimiento es lento. El tumor puede quedar confinado en la próstata o provocar afectación locoregional y de órganos vecinos (vesículas seminales, vejiga, etc) e incluso puede extenderse por vía linfática. En el peor de los casos puede invadir otros órganos como los pulmones, hígado o los huesos a través de la sangre.
Son pacientes habitualmente mayores de 65 años, que pueden tener síntomas urinarios (disminución del chorro de la orina, molestias al orinar, aumento de la frecuencia urinaria especialmente durante la noche), aunque en muchas circunstancias es asintomático. Con frecuencia el cáncer de próstata se diagnostica tras un examen de rutina del PSA y se confirma con una biopsia. Ésta permite conocer el grado de malignidad mediante el denominado sistema de gradación de GLEASON de 5 niveles que analiza la suma de los dos patrones más frecuentes de diferenciación. Por lo tanto los menos agresivos son los 1+1 y los más malignos los 5+5, pudiendo darse todas las combinaciones posibles.
¿Qué aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad?
Más allá del envejecimiento, se han barajado factores ambientales, hormonales, genéticos, raciales e infecciosos. Entre los ambientales se encuentran las dietas ricas en grasas, la obesidad, un elevado consumo de carnes rojas, y sustancias químicas. Por otro lado, existe una fuerte asociación entre las hormonas androgénicas (hormonas masculinas) y el cáncer de próstata. Si bien los estudios epidemiológicos son muy controvertidos. Algunos síndromes hereditarios con alteraciones en ciertos genes como BRCA1 y BRCA2 o en otros genes reparadores del ADN son responsables de un porcentaje variable (entre el 4-11%) de casos, dando lugar a cánceres más agresivos. También se ha visto que el cáncer de próstata es más frecuente en la raza negra. Asimismo, diversos estudios han señalado su relación con virus de transmisión sexual e incluso con el número de eyaculaciones, si bien se necesitan más trabajos para confirmar todo lo anterior.
La presencia de síntomas urinarios (los síntomas de incontinencia urinaria como pérdida de fuerza del chorro urinario, su disminución y la frecuencia urinaria principalmente nocturna así como escozor) obliga a un análisis de PSA y en su caso una biopsia. Si bien es verdad que en la mayoría de las ocasiones indican una enfermedad benigna (hiperplasia benigna de próstata). También hay que recordar que muchos pacientes no tienen ningún tipo de síntomas y solo el análisis de PSA puede alertar de un problema.
¿Cómo puede prevenirse?
La prevención primaria del cáncer de próstata es compleja ya que los estudios existentes presentan muchas debilidades. En general se recomienda una dieta mediterránea, evitar la obesidad y hacer ejercicio físico. Lo mismo que para las enfermedades cardiovasculares y para otros tipos de cánceres. No existe suficiente evidencia sobre agentes antioxidantes, estatinas, licopeno e isoflavonas entre otros. En los casos con antecedentes hereditarios es importante acudir a una consulta de consejo genético en cáncer.
Por último, no hay pruebas suficientes para recomendar una vida más activa desde un punto de vista sexual, ni tampoco su relación con virus está demostrada. El cribado con la determinación del PSA también es controvertido, ya que puede dar lugar a un sobrediagnóstico de la enfermedad. Por ello, la mayoría de las sociedades científicas no lo recomiendan de rutina, sino exclusivamente como algo oportunista o en caso de la aparición de síntomas urinarios.
¿Cuál es el procedimiento médico en caso de una detección temprana del cáncer de próstata?
La determinación del PSA y el tacto rectal son pruebas de rutina que pueden poner encima de la mesa la sospecha de un cáncer de próstata, lo que sin duda obliga a la realización de una biopsia. Todo ello se completa con análisis de sangre y de orina, ecografía transrectal e incluso TAC.
Una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento varía en función de la extensión de la enfermedad, la sintomatología, la edad del paciente y la agresividad. Por ello es difícil dar una norma general, ya que en unos casos será preferible la cirugía y en otros la radioterapia externa o la braquiterapia.
Cada uno de estos tratamientos plantea posibilidades reales de control y de curación muy similares, si bien los efectos secundarios pueden ser más o menos intensos dependiendo del tratamiento seleccionado. Estos problemas pueden ser la impotencia, la incontinencia urinaria, dolor al orinar o efectos locales. Por todo ello es preciso decidirlo con la participación activa del paciente al que se le debe dar toda la información disponible y señalando cuáles son las alternativas. No olvidemos que incluso la observación sin cirugía ni radioterapia puede ser adecuada para algunos pacientes, especialmente asintomáticos, niveles bajos de PSA, y grado de agresividad tumoral bajo.
¿Cuándo están indicados los tratamientos farmacológicos?
El cáncer de próstata es un tumor claramente hormonal, relacionado directamente con los andrógenos. Por ello la deprivación androgénica puede ser útil en combinación con radioterapia en pacientes con intermedio o alto riesgo o tras la cirugía, especialmente cuando los ganglios linfáticos han sido positivos. También se utiliza cuando, tras la cirugía o la radioterapia, el PSA continúa elevado o cuando se eleva más adelante y, por supuesto, en los casos de enfermedad avanzada.
Clásicamente la deprivación (supresión) de andrógenos se llevaba a cabo mediante la castración quirúrgica (orquidectomía bilateral), pero hoy en día tenemos fármacos muy potentes como los análogos de la LHRH (castración química) o como los antiandrógenos. Además existen fármacos muy potentes cuando hay resistencia a estas maniobras. Estos fármacos antihormonales muy modernos son la abiraterona y la enzalutamida. También la quimioterapia (con cabaxitazel u otros taxanos), o el Radium 223 e incluso alguna vacuna pueden tener cabida a lo largo de la enfermedad de manera secuencial.
¿Se puede hablar ya de enfermedad curable? ¿O la curación sigue siendo una excepción?
Sí, el cáncer de próstata es una enfermedad curable. De hecho en muchos casos se trata de un tumor asintomático y no evolutivo en el que el paciente tras muchos años de padecerlo morirá de otra enfermedad. Una vez diagnosticado la supervivencia a 5 años, de acuerdo al estudio Eurocare-5, es en España del 84.7% muy similar a la Europea (83.4%), cifras que son muy parecidas a las que se pueden encontrar en otros tumores curables como el cáncer de mama o el melanoma. Cabe añadir que aunque su incidencia en España, de acuerdo a Globocan 2012, ocupa el 12.9% de todos los tumores (27.853 casos al año), la mortalidad desciende al 5.3% de todos los cánceres, con 5.481 casos/año.
¿Qué aspectos provocan un peor pronóstico de éste cáncer?
Obviamente, la curación depende mucho de la extensión de la enfermedad (localizada, locorregional o diseminada) y de su agresividad, medida a través de los datos histológicos con el sistema de gradación GLEASON (a mayor GLEASON menor supervivencia), del comportamiento del PSA (magnitud de la cifra y tiempo de doblamiento), edad del paciente (los pacientes más jóvenes tienen peor pronóstico) y de si es de tipo hereditario o no (los pacientes con alteraciones genómica tienen peor evolución). En definitiva, no hay dos pacientes iguales por lo que siempre se debe individualizar.
¿Podemos ser optimistas en cuanto al hecho de alcanzar hitos importantes en este tipo de cáncer?
Sin duda alguna. En los últimos años (desde 1993 a 2014) en los países desarrollados se ha producido una reducción de la mortalidad del 51%, lo que está relacionado con una detección más temprana y un tratamiento más activo. No obstante conviene añadir que una política agresiva de detección precoz (por ejemplo, haciendo un cribado con PSA a toda la población por encima de 55 años) puede conducir a un sobrediagnóstico de la enfermedad y a un sobretratamiento con efectos indeseables que quizás no fueran necesarios.
Por lo tanto la política debe basarse en un diagnóstico más temprano en los pacientes con síntomas pero no hacerlo de manera indiscriminada. Efectivamente en un cáncer no evolutivo el tratamiento puede conducir a alteraciones de esfínteres y a una impotencia sexual que pueden limitar la calidad de vida. En resumen, diagnóstico y tratamiento en su justa medida y, por tanto, a quién lo necesita.
¿Qué otros aspectos considera importante destacar?
En la medicina moderna consideramos absolutamente necesario llevar a cabo una medicina multidisciplinaria, con la participación de todos los especialistas involucrados: urólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, anatomopatólogos, etc. Medicina en equipo para ofrecer al paciente el mejor tratamiento posible y siempre con una información adecuada y entendible. Debemos pensar en una medicina moderna de excelencia donde imperen los resultados y la calidad de vida y siempre humanizada.
